Wyłudzenie odszkodowania: DAK-Gesundheit ponosi straty rzędu milionów
Zespół śledczy ustawowej kasy chorych DAK-Gesundheit wykrył w ciągu ostatnich dwóch lat straty w wysokości 12,5 miliona euro.
Wyłudzenie odszkodowania nie jest drobnym wykroczeniem. Zespół śledczy ustawowej kasy chorych DAK-Gesundheit wykrył w ciągu ostatnich dwóch lat straty w wysokości 12,5 miliona euro. Zaskakujące jest, gdzie powstała większość szkód.
Barbara Bocks · 24 lipca 2024
Ubezpieczenie zdrowotne (GKV) traci miliony
Wyłudzanie odszkodowań poprzez fikcyjne leczenia i sfałszowane recepty występuje w ustawowym ubezpieczeniu zdrowotnym (GKV) dość często. W ciągu ostatnich dwóch lat oszuści spowodowali straty w wysokości 12,5 miliona euro. Do takiego wniosku doszedł raport opublikowany przez DAK-Gesundheit 23 lipca 2024 r.
45 procent spośród około 1500 zamkniętych przypadków oszustw pochodzi z zakresu opieki pielęgniarskiej. Najczęściej oszustwa mają miejsce w opiece domowej. Śledczy DAK-Gesundheit szacują powstałe straty na 4,6 miliona euro. Przede wszystkim wysokie koszty w zakresie intensywnej opieki pielęgniarskiej oraz brak wykwalifikowanego personelu przyczyniają się do wysokiej kwoty szkód.
- Następnie plasują się obszary leków i materiałów opatrunkowych ze stratami w wysokości 4,5 miliona euro,
- wyroby medyczne ze stratami w wysokości 3,5 miliona euro oraz
- fałszywe hospitalizacje z kwotą szkód wynoszącą 1,5 miliona euro.
Nie każde błędne rozliczenie jest wyłudzeniem odszkodowania
„Nie za każdym błędnym rozliczeniem kryje się zamiar oszustwa", wyjaśnia André Rutkis, kierownik ds. audytu i zwalczania nadużyć w DAK-Gesundheit. Tylko nieliczni świadczeniodawcy wpadają z powodu prób korupcji. Przy oszukańczych rozliczeniach chodzi jednak szybko o kwoty rzędu milionów. I tych pieniędzy brakuje wówczas na opiekę medyczną dla ubezpieczonych", dodaje Rutkis.
W latach 2022 i 2023 wysokość strat wzrosła o ponad 40 procent w porównaniu z poprzednim okresem sprawozdawczym. W latach 2020/2021 wynosiła ona jeszcze 12,1 miliona euro. W ciągu ostatnich dwóch lat śledczy wykryli straty w wysokości 17,6 miliona euro. Wzrost kwot szkód zespół śledczy DAK-Gesundheit przypisuje okresowi pandemii koronawirusa. W tym czasie kontrole jakości i rozliczeń Medizinischer Dienst zostały zawieszone.
Wykrywalność wyłudzeń odszkodowań wynosi 30 procent
Wyższe kwoty szkód wynikają również z tego, że zespoły śledcze ustawowych kas chorych ściślej ze sobą współpracują. Dzięki temu mogą lepiej reagować na sygnały dotyczące możliwych przypadków oszustw i dalej je ścigać. W centrali DAK-Gesundheit 18-osobowa grupa śledcza zwalcza oszustwa rozliczeniowe w całych Niemczech. Ich wykrywalność wynosi obecnie około 30 procent.
„Szczególnie w obszarach leków i materiałów opatrunkowych oraz hospitalizacji zauważamy, że niewielka liczba przypadków generuje wysokie kwoty szkód", mówi Dennis Zachert, kierownik działu zwalczania nadużyć w DAK-Gesundheit. Zespół śledczy DAK wykrył w latach 2022 i 2023 przypadki ze stratami rzędu milionów. Dlatego suma tzw. zabezpieczonych roszczeń w ciągu ostatnich dwóch lat wzrosła z 5,36 miliona euro w okresie sprawozdawczym 2020/2021 do 12,5 miliona euro w latach 2022/2023, ponad dwukrotnie.
Roszczenia DAK-Gesundheit składają się przede wszystkim z następujących obszarów:
- Leki i materiały opatrunkowe (4,6 miliona euro),
- wyroby medyczne (3 miliony euro),
- opieka domowa (1,8 miliona euro) oraz
- hospitalizacja (1,6 miliona euro).
Ogólnie liczba przypadków nieznacznie spada. Przybywa jednak spraw z wyjątkowo wysokimi kwotami szkód. Ponadto konfiguracje przypadków są znacznie bardziej złożone w wyniku silnie zmieniającego się rynku zdrowotnego.
Wyłudzenie odszkodowania zmienia się wraz z digitalizacją
„Wraz z postępującą digitalizacją opieki zdrowotnej zmieniają się również znane wzorce oszustw", mówi Zachert. Zastosowanie sztucznej inteligencji może w przyszłości przyczynić się do wykrycia jeszcze większej liczby przypadków oszustw. Obecnie brakuje jednak niezbędnych ram prawnych.
Dział audytu i zwalczania nadużyć w DAK-Gesundheit systematycznie rośnie od 20 lat. Aby zwalczać nadużycia w systemie ochrony zdrowia, zespół śledczy ściśle współpracuje z innymi kasami chorych, zrzeszeniami lekarzy i stomatologów oraz policją kryminalną i prokuraturami.
Przeczytaj także
Źródła
- § 241 SGB V – ogólna stopa składki w ustawowej kasie chorych – dostęp: 13.08.2026
- GKV-Spitzenverband – przeciętna składka dodatkowa kas chorych – dostęp: 13.08.2026
- Rozporządzenie o wielkościach referencyjnych ubezpieczenia społecznego 2026 (SVBezGrV 2026) – dostęp: 13.08.2026
- § 6 SGB V – granica obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego – dostęp: 13.08.2026
- BaFin – Federalny Urząd Nadzoru Usług Finansowych – dostęp: 13.08.2026
- SGB VI – ustawowe ubezpieczenie emerytalne – dostęp: 13.08.2026
Artykuł to teoria. Twoja umowa to konkret.
Jesteśmy niezależnymi pośrednikami. Porównujemy oferty wielu towarzystw, tłumaczymy warunki po polsku i zostajemy przy Tobie także wtedy, gdy zgłaszasz szkodę.
- Rozmawiamy po polsku — także przy zgłoszeniu szkody
- Porównujemy towarzystwa, nie sprzedajemy jednego
- Doradztwo bez opłat — prowizję płaci towarzystwo
- Zostajemy Twoim opiekunem po podpisaniu umowy