Podwyżka składki prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego Nielegalnie wyższe składki PKV: Odzyskaj swoje pieniądze

• Prywatni ubezpieczyciele zdrowotni regularnie podwyższają składki. Nie zawsze było to i jest zgodne z prawem.

• Orzeczenia Federalnego Trybunału Sprawiedliwości (BGH) otworzyły wielu ubezpieczonym dobre szanse na zwrot nadpłaconych składek. Roszczenia o zwrot ulegają przedawnieniu w ciągu trzech lat.

• Jeśli Państwa prywatne [ubezpieczenie zdrowotne]/ubezpieczenie-zdrowotne-niemczech-gkv-pkv/ podwyższyło składki, możesz zlecić prawnikowi sprawdzenie legalności podwyżki.

• W tym celu proszę zwrócić się do eksperta. Rekomendujemy kancelarię Pilz Wesser & Partner oraz adwokata Dr. Fiala.

• Alternatywnie możesz ewentualnie obniżyć składki poprzez wewnętrzną zmianę taryfy.

Kiedy PKV może podwyższyć składkę?

Jeśli Państwa prywatne ubezpieczenie zdrowotne żąda wyższych składek, musi przestrzegać surowych zasad. W przeciwnym razie podwyżka jest nieskuteczna. Jeśli jako ubezpieczony płacili w przeszłości wyższe składki, możesz żądać zwrotu nadpłaconej kwoty wraz z odsetkami. Potwierdził to Federalny Trybunał Sprawiedliwości w orzeczeniu najwyższego szczebla (BGH, 16.12.2020, Az. IV ZR 294/19; IV ZR 314/19).

Dlaczego podwyżki składek PKV są nieskuteczne?

Istnieją różne powody, dla których podwyżka składki prywatnej kasy chorych (PKV) mogła być nieskuteczna. Poniżej przedstawiamy trzy najważniejsze.

1. Brak wystarczającego uzasadnienia Dla skutecznej podwyżki składki prywatne ubezpieczenie zdrowotne musi uzasadnić podwyżkę składki (§ 203 ust. 5 VVG). Podwyżki niekompletnie uzasadnione są nieskuteczne już z przyczyn formalnych.

2. Zbyt niska kalkulacja Aby przyciągnąć nowych klientów szczególnie tanimi taryfami, zdarza się, że ubezpieczyciele kalkulują składkę przed rozpoczęciem umowy na zbyt niskim poziomie. Jeśli następnie podwyższają ją jedynie w celu osiągnięcia wystarczającej bazy obliczeniowej, może to być nieskuteczne (§ 155 ust. 3 VAG).

3. Wartości progowe kosztów chorobowych i prawdopodobieństwa zgonu Ubezpieczyciele mogą ogólnie dostosowywać składki tylko wtedy, gdy rozpoznają i wykażą, że koszty chorobowe lub długość życia ich ubezpieczonych rosną. Ustawa przewiduje jednak wartości progowe, które muszą zostać przekroczone. Dopiero gdy koszty chorobowe przekroczą obliczone wydatki o więcej niż 10 procent, ubezpieczenie może żądać wyższych składek. W przypadku obliczonego prawdopodobieństwa zgonu próg wynosi 5 procent (§§ 203 ust. 2 VVG, 155 ust. 3 VAG).

Jak bardzo rosną składki w PKV?

To, co musisz płacić w prywatnym ubezpieczeniu zdrowotnym, zależy od różnych czynników. Decydujące znaczenie mają Państwa stan zdrowia i wiek w momencie zawarcia umowy, ale również statystyki dotyczące średnich kosztów chorobowych lub długości życia.

Ale: Ludzie żyją dłużej, leczenie medyczne dzięki nowym metodom staje się coraz droższe. Ubezpieczyciele muszą reagować na ten rozwój i podwyższać składki. Nie są jednak całkowicie wolni – ustawa wyznacza różne wartości progowe.

Jak sądy oceniają podwyżki składek?

Istnieje bardzo wiele sporów prawnych między prywatnymi ubezpieczycielami zdrowotnymi a ubezpieczonymi – często aż do Federalnego Trybunału Sprawiedliwości.

Przypadek 1: Brak wystarczającego uzasadnienia

Podwyżka składki prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego może być według BGH nieskuteczna, ponieważ ubezpieczyciel nie uzasadnił jej wystarczająco (16.12.2020, Az. IV ZR 294/19).

Przypadek 2: Nie osiągnięto wartości progowej

Sporna była kwestia, czy prywatne ubezpieczenie zdrowotne mogło obniżyć ustawową wartość progową dla kosztów chorobowych w swoich warunkach taryfowych z 10 procent na 5 procent. To zostało już wyjaśnione. BGH orzekł, że składki mogą być podwyższane, mimo że koszty nie wzrosły o 10 procent, jeśli niższy próg wynoszący 5 procent w warunkach taryfowych został przekroczony (BGH, 22.06.2022, Az. IV ZR 253/20).

Przypadek 3: Skok wiekowy w taryfach

Przy niektórych taryfach ubezpieczyciele, np. DKV, zapisują w ogólnych warunkach ubezpieczenia (AVB), że składki są automatycznie dostosowywane przy wystąpieniu skoku wiekowego – niezależnie od zmiany kosztów świadczeń.

Przypadek 4: Brak materialnych przesłanek do podwyżek

Dostosowanie składki przebiega zawsze w dwóch krokach. Składka jest najpierw przeliczana na podstawie zmienionych podstaw obliczeniowych.

Przypadek 5: Niezależność powiernika

Dużym punktem spornym we wszystkich procesach dotyczących podwyżek składek w PKV była dotychczas kwestia niezależności ważnego uczestnika: powiernika (Treuhänder). Przed każdą podwyżką składki ustawa wyznacza kontrolera w postaci powiernika. Powiernik musi być według ustawy niezależny (§ 203 ust. 2 VVG).

Kiedy przedawniają się roszczenia o zwrot?

Federalny Trybunał Sprawiedliwości orzekł, że dla roszczeń o zwrot obowiązuje trzyletni okres przedawnienia, a nie maksymalny okres przedawnienia wynoszący dziesięć lat.

Jeśli podwyżka składki PKV jest nieskuteczna, możesz żądać zwrotu nadpłaconych składek z ostatnich trzech lat – wraz z odsetkami. Przedawnienie rozpoczyna się z upływem roku, w którym otrzymali zawiadomienie o podwyżce.

Co robić, gdy PKV podwyższa składki?

Po aktualnych orzeczeniach BGH opłaca się zlecić sprawdzenie podwyżki składki. Bez eksperta w tej dziedzinie nie obejdą się jednak. Materia jest skomplikowana. W postępowaniu sądowym ubezpieczenie musi wykazać i udowodnić, że konieczne przesłanki do podwyższonej składki istnieją.

Zazwyczaj sąd zleca aktuariuszy jako biegłych, którzy mają ocenić podwyżkę składki. Dzięki temu postępowanie sądowe staje się kosztowne i czasochłonne.

Czy istnieją alternatywy, gdy PKV podwyższa składkę?

Jedną z możliwości płacenia mniejszej składki jest zmiana taryfy u Ciebie ubezpieczyciela. Mają do tego prawo w każdej chwili.

Ponadto możesz sprawdzić, czy mogą wrócić do ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego lub zwiększyć swój udział własny.

Czy możesz wypowiedzieć umowę, jeśli PKV podwyższa składki?

Zasadniczo masz prawo do nadzwyczajnego wypowiedzenia w terminie dwóch miesięcy od momentu, w którym Państwa PKV poinformowało o podwyżce składki.

Uwaga: Przy wypowiedzeniu tracą zgromadzone rezerwy wiekowe w całości lub w dużej części. Ponadto u nowego ubezpieczyciela musisz ponownie odpowiedzieć na pytania zdrowotne, które mogą skutkować dopłatami ryzykowymi lub wyłączeniami świadczeń.

Dlatego rekomendujemy zmianę prywatnego ubezpieczyciela zdrowotnego jedynie w wyjątkowych przypadkach.