Czy zaświadczenie lekarskie stanowi wystarczający dowód niezdolności do wykonywania zawodu?

Kto stwierdza niezdolność do wykonywania zawodu, gdy nie jest się w stanie wykonywać swojego zawodu? Kto decyduje o tym, czy dana osoba jest niezdolna do wykonywania zawodu? Czy wystarczy do tego lekarskie zaświadczenie lekarskie z diagnozą?

Najważniejsze informacje w skrócie

Samo zaświadczenie lekarskie nie wystarczy do uznania za osobę niezdolną do wykonywania zawodu. „Zaświadczenie o niezdolności do wykonywania zawodu" nie istnieje. Do biegłego rzeczoznawcy trzeba zgłaszać się tylko w rzadkich przypadkach. Wynika to z faktu, że nie chodzi wyłącznie o określoną diagnozę, lecz o to, jak ograniczenia zdrowotne wpływają na ostatnio wykonywany zawód.

Informacja Jesteśmy pośrednikami ubezpieczeniowymi i towarzyszymy naszym klientom od ponad 20 lat przy zawieraniu ubezpieczeń na wypadek niezdolności do wykonywania zawodu – a także po ich zawarciu.

Droga do niezdolności do wykonywania zawodu

Jeżeli z powodu długotrwałej choroby lub po wypadku nie mogą Państwo już pracować, renta z tytułu niezdolności do wykonywania zawodu powinna (przynajmniej częściowo) zastąpić Państwa dochód. Warunkiem jest oczywiście wcześniejsze zawarcie ubezpieczenia na wypadek niezdolności do wykonywania zawodu.

Byli lub są Państwo pod opieką lekarską. Nie mogą Państwo w pełnym zakresie wykonywać swojej działalności zawodowej od co najmniej 6 miesięcy. Być może Państwa lekarz wydał również stosowne rokowanie, że nie będą Państwo w stanie pracować przez co najmniej sześć miesięcy.

Teraz muszą Państwo złożyć wniosek o świadczenie, aby ubezpieczyciel mógł zbadać Państwa uprawnienie i wypłacić rentę z tytułu niezdolności do wykonywania zawodu. Czy wystarczy do tego zaświadczenie lekarskie? Nie.

Choroba i niezdolność do pracy – czy to już jest niezdolność do wykonywania zawodu?

Jasna odpowiedź: Nie. Jeżeli lekarz wystawi zwolnienie lekarskie, są Państwo niezdolni do pracy, ale nie niezdolni do wykonywania zawodu. Są to bowiem dwa różne etapy niezdolności do pracy.

Niezdolność do pracy jest tylko przejściowa. Jeżeli trwa to dłużej niż 6 tygodni, pracownicy otrzymują zasiłek chorobowy z ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Za osobę niezdolną do wykonywania zawodu uznaje się dopiero wtedy, gdy ograniczenie jest prawdopodobnie trwałe.

Kto diagnozuje niezdolność do wykonywania zawodu?

Nie istnieje „diagnoza niezdolności do wykonywania zawodu". Diagnoza odnosi się do choroby, na przykład przepukliny krążka międzykręgowego. Taką diagnozę może postawić Państwa lekarz rodzinny lub odpowiedni lekarz specjalista.

Taki dowód lekarski jest podstawowym warunkiem wstępnym w ogóle do uznania za osobę niezdolną do wykonywania zawodu. Lekarz może również zdecydować, czy są Państwo z tego powodu aktualnie niezdolni do pracy.

Aby zostać uznanym za osobę niezdolną do wykonywania zawodu, oprócz diagnozy musi zostać również ustalone, czy istnieje prawdopodobnie trwałe ograniczenie zdrowotne. Ograniczenie to musi wpływać na Państwa ostatnio wykonywaną pracę (z reguły w co najmniej 50 procentach).

Oprócz diagnozy liczy się ostatnio wykonywany zawód

Oprócz stwierdzonej przez lekarza diagnozy ktoś musi ocenić, jak wpływa ona na Państwa ostatnio wykonywany zawód. W tym celu trzeba oczywiście możliwie dokładnie wiedzieć, jak wykonywali Państwo pracę przed wystąpieniem dolegliwości.

Wspomniana przepuklina krążka międzykręgowego może mieć przecież bardzo różny wpływ. Na przykład, czy sprzedawca czasem stoi, czasem siedzi, bez podnoszenia ciężkich ładunków. Czy też musi przez cały dzień wielokrotnie podnosić ciężkie kartony na półki.

Dlatego ubezpieczyciel z tytułu niezdolności do wykonywania zawodu zada Państwu liczne pytania dotyczące Państwa działalności zawodowej. Z pewnością znacznie więcej, niż robi to lekarz, gdy wystawia zwolnienie lekarskie. Państwa odpowiedzi zostaną uwzględnione w kwestionariuszu dla Państwa lekarza. Ubezpieczyciel wyśle go do Państwa lekarza z prośbą o sporządzenie raportu. Dopiero wtedy Państwa lekarz może ocenić, jakie czynności mogą Państwo jeszcze wykonywać i w jakim zakresie – a jakich nie.

W naszej praktyce bardzo pomocne okazały się również opinie Niemieckiego Ubezpieczenia Emerytalnego oraz raporty końcowe z rehabilitacji. Również w tych dokumentach nie chodzi wyłącznie o diagnozę medyczną, lecz o jej wpływ na wykonywany zawód oraz na możliwą jeszcze aktywność zawodową.

Jak ustala się stopień niezdolności do wykonywania zawodu?

Jak już wspomniano, osoba musi być ograniczona w swojej ostatnio wykonywanej pracy o co najmniej 50 procent, aby zostać uznana za niezdolną do wykonywania zawodu. Oto uproszczony przykład, jak może wyglądać相应owa kalkulacja. Mówi się również o ilościowej analizie, ponieważ chodzi tu wyłącznie o liczbę godzin:

Załóżmy, że sprzedawca pracuje codziennie 6 godzin w terenie i 2 godziny w biurze. W wyniku choroby może wykonywać maksymalnie 30% swojej pracy w terenie. W pracy biurowej nie jest ograniczony.

Ograniczenie to dotyczy zatem 6 z 8 godzin dziennie w 70%. Sposób obliczenia: 6 / 8 × 0,7 = 0,525 = 52,5 procent niezdolności do wykonywania zawodu. Tym samym osiągnięto 50 procent niezdolności do wykonywania zawodu. Renta z tytułu niezdolności do wykonywania zawodu jest wypłacana w pełnej wysokości.

W praktyce powinno to jednak wyglądać inaczej, ponieważ przede wszystkim liczą się działalności charakterystyczne, czyli analiza jakościowa. Pozostając przy przykładzie sprzedawcy: Jeżeli nie może odwiedzać klientów w terenie, nie może również niczego sprzedać. Wówczas nie ma dla niego również zadań w pracy biurowej.

Kto zatem stwierdza niezdolność do wykonywania zawodu?

Są to pracownicy ds. likwidacji szkód ubezpieczycieli, którym muszą Państwo udowodnić swoją niezdolność do wykonywania zawodu. W większości przypadków mogą oni podjąć decyzję na podstawie materiału aktowego (diagnozy, wyniki badań, raporty lekarskie, opinie biegłych, informacje, kwestionariusze).

Już ze względów kosztowych biegli rzeczoznawcy są zleceni przez ubezpieczycieli tylko w szczególnych lub wątpliwych przypadkach. Związek Niemieckiego Ubezpieczenia (GDV) wypowiedział się w styczniu 2016 roku, że wówczas biegli rzeczoznawcy zostali zleceni w zaledwie 6% analizowanych przypadków świadczeń](https://web.archive.org/web/20180120131840/http://www.gdv.de:80/2016/01/kaum-gutachten-in-der-berufsunfaehigkeitsversicherung/). Najczęściej biegli rzeczoznawcy są zlecani w przypadku chorób psychicznych jako [przyczyna niezdolności do wykonywania zawodu.

Oprócz rodzaju ograniczenia zdrowotnego i jego wpływu na ostatnio wykonywany zawód, ubezpieczyciele sprawdzają w ramach weryfikacji uprawnień również kilka innych punktów: Na przykład, czy klauzula o skierowaniu (skierowanie abstrakcyjne lub skierowanie konkretne) ma zastosowanie. A przede wszystkim, czy Państwa oświadczenia we wniosku ubezpieczeniowym były prawidłowe. Albo czy naruszyli Państwo obowiązek ujawnienia informacji przed zawarciem umowy.

Ponadto pracownicy ds. likwidacji szkód sprawdzają, czy ma zastosowanie klauzula wyłączająca i wiele więcej.

Ponieważ weryfikacja niezdolności do wykonywania zawodu jest tak obszerna, proste zaświadczenie lub jakiekolwiek zaświadczenie o niezdolności do wykonywania zawodu jako dowód nie wystarcza.

Jestem lub stanę się niezdolny do wykonywania zawodu – czy mogą mi Państwo pomóc?

Jeżeli zawarli Państwo ubezpieczenie na wypadek niezdolności do wykonywania zawodu za naszym pośrednictwem, oczywiście Państwa wspieramy.

Jeżeli zawarli Państwo ubezpieczenie gdzie indziej, nie możemy tego zrobić z przyczyn prawnych.

Ilu ubezpieczonych w redakcja otrzymało dotychczas rentę z tytułu niezdolności do wykonywania zawodu?

9 na 10 naszych ubezpieczonych klientów, którzy stali się długotrwale niezdolni do pracy lub nawet niezdolni do wykonywania zawodu, otrzymało rentę z ubezpieczenia na wypadek niezdolności do wykonywania zawodu.

Dokładna stopa wynosi 91,84 procent, liczona od roku 2002. Stan: styczeń 2026.

Żaden z naszych klientów nie musiał przez te wszystkie lata walczyć o to przed sądem.

Podsumowanie

Gdy ma zostać stwierdzona niezdolność do wykonywania zawodu, uruchamiany jest obszerny proces weryfikacyjny. Dlatego diagnozy Państwa lekarzy, „zaświadczenie o niezdolności do wykonywania zawodu" czy też samo zaświadczenie lekarskie nie wystarczają, aby zostać uznanym za osobę niezdolną do wykonywania zawodu.

Zalecamy, aby w każdym przypadku jak najwcześniej skonsultować się z profesjonalistami (wyspecjalizowani doradcy ubezpieczeniowi, adwokaci specjalizujący się w prawie ubezpieczeniowym), jeżeli Państwa pośrednik ubezpieczeniowy nie może Państwa wesprzeć.