Wytyczne dotyczące zmiany taryfy w prywatnym ubezpieczeniu zdrowotnym (PKV)

„Ubezpieczyciel nigdy nie może zaoferować usług doradcy ubezpieczeniowego"

Stowarzyszenie Prywatnych Ubezpieczeń Zdrowotnych (PKV-Verband) opublikowało pod koniec ubiegłego roku wytyczne dotyczące zmiany taryfy w prywatnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Ekspert ds. ubezpieczeń zdrowotnych Thorulf Müller nie pokłada w nich wielkiej nadziei. Zamiast prezentować to, co prawo i tak już przewiduje, Ubezpieczyciele powinni wreszcie zapewnić rzetelną współpracę pośrednikom i doradcom ubezpieczeniowym — uważa.

„Aby móc kompetentnie korzystać z wolności wyboru między taryfami różniącymi się zakresem świadczeń i ceną, niezbędne jest fachowe wsparcie dostosowane do indywidualnych potrzeb i życzeń Ubezpieczonego, a także przejrzystość w zakresie dostępnych alternatyw taryfowych."

To zdanie pojawia się we wstępie do wytycznych — i właśnie ono niepokoi mnie wielokrotnie. Wytyczne te zostały bowiem podpisane przez Ubezpieczycieli, którzy następnie — wobec klientów zlecających usługi doradcy ubezpieczeniowego — wysyłają pisma wyjaśniające, że jako Ubezpieczyciele oferują tę usługę bezpłatnie.

Otóż Ubezpieczyciel nigdy nie może zaoferować usług doradcy ubezpieczeniowego, ponieważ doradca ubezpieczeniowy działa w interesie klienta. Chcemy to raz na zawsze wyjaśnić z PKV. Towarzystwo samo nie przeprowadzi przecież doradztwa, lecz wyśle przedstawiciela ubezpieczeniowego, a ten reprezentuje interesy Ubezpieczyciela — które nie są tożsame z interesami klienta.

Należy również omówić kwestię przejrzystości w zakresie alternatyw taryfowych oraz doradztwa wraz z dokumentacją.

Co obiecują uczestniczące członkowie Stowarzyszenia PKV?

Ubezpieczeni, którzy chcą zmienić taryfę, otrzymują indywidualne wsparcie od swojego towarzystwa ubezpieczeniowego. Wytycznymi są potrzeby i życzenia Ubezpieczonego. Towarzystwo ubezpieczeniowe szczegółowo je rejestruje i na tej podstawie rekomenduje odpowiednie alternatywy taryfowe.

W ramach doradztwa przy zmianie taryfy Ubezpieczony ma prawo do zrozumiałego przedstawienia, jakie dodatkowe świadczenia i jakie ograniczenia w świadczeniach oferują poszczególne taryfy docelowe w porównaniu z dotychczasowym zakresem ochrony, jakie różnice składkowe się z tym wiążą oraz czy w taryfie docelowej wymagana jest kontrola ryzyka. W przypadku dopłaty ryzyka wsparcie obejmuje możliwość i konsekwencje uniknięcia dopłaty poprzez uzgodnienie wyłączenia świadczeń. Jeżeli w taryfie docelowej planowana jest zmiana składki, towarzystwo ubezpieczeniowe informuje o tym Ubezpieczonego.

A potem… to jest dopiero cios poniżej pasa…

Na życzenie klienta wsparcie zostaje udokumentowane.

Drogi Stowarzyszeniu PKV i drodzy uczestniczący członkowie: Paragraf 6 oraz paragraf 61 VVG (ustawa o umowie ubezpieczeniowej) są jednoznaczne i zawierają tu sprzeczność — albo raczej zachętę do naruszenia prawa.

Terminy i okresy

14 października 2014 roku opublikowano tę taryfową prozę. Wiążąca staje się ona jednak dopiero od 1 stycznia 2016 roku. Halo? Paragraf 204 VVG (z uwzględnieniem poprzednika — paragrafu 178f VVG w brzmieniu dotychczasowym) obowiązuje już od 1994 roku. Rozporządzenie o kalkulacji (KalV) również. A paragraf 6 VVG-InfoV wprowadzono w 2008 roku.

Punkt kulminacyjny 2

Przy doradztwie dotyczącym taryfy standardowej i bazowej informuje się o warunkach zmiany, składce do uiszczenia oraz możliwości obniżenia składki w taryfie bazowej zgodnie z paragrafem 12 ust. 1c ustawy o nadzorze nad Ubezpieczeniami.

To zatem cała poufna informacja dotycząca taryfy standardowej i bazowej. Przepraszam, ale skoro jest to wymienione tak szczegółowo, to ma charakter ograniczający. Bo to, co tam napisali, zamierzają naprawdę tak zrobić.

A skoro już mowa o taryfie standardowej — jesteśmy właśnie w punkcie, gdzie członkowie stowarzyszenia obecnie poprzez zaniechanie ograniczają nabyte prawa klientów:

Towarzystwo ubezpieczeniowe informuje o szczególnej sytuacji zmiany z taryf kalkulowanych w sposób zależny od płci (taryfy Bisex) na taryfy Unisex kalkulowane niezależnie od płci, ponieważ powrót do taryf Bisex nie jest już prawnie możliwy.

Punkt kulminacyjny 3

Ubezpieczyciele wybierają alternatywy taryfowe. Ewentualnie zgodnie z procedurą określoną już w VVG-InfoV. Czyli to Ubezpieczyciel definiuje, co powinno być możliwe. Niech Twoja ochroni przed tym wykwalifikowany doradca ubezpieczeniowy, ponieważ ten zapyta o wszystkie możliwe taryfy — również te, których Ubezpieczyciel nie chce zaoferować.

W celu zapewnienia najlepszej możliwej przejrzystości i zrozumiałości towarzystwo ubezpieczeniowe przedstawia alternatywy taryfowe w taki sposób, aby Ubezpieczony miał przegląd grupy taryf równorzędnych oraz grupy taryf o wyższym i niższym poziomie świadczeń. Ubezpieczyciel podaje Ubezpieczonemu dla wybranych taryf docelowych składkę do zapłaty z uwzględnieniem istniejących rezerw na ryzyko starzenia się. Istniejące oraz wynikające z kontroli ryzyka dopłaty pozostają przy tym niezmienione.

Podawana jest wyłącznie składka do zapłaty, ale nie sposób jej kalkulacji. Co równie istotne — dokładna kalkulacyjna stopa procentowa, która w niektórych przypadkach znacząco się różni.

Punkt kulminacyjny 4

Również zmniejszenie Udziału własnego stanowi dodatkowe świadczenie, przy którym może być wymagana kontrola stanu zdrowia.

Wiadomo mi, że istnieją Ubezpieczyciele, którzy tak to postrzegają. Mam świadomość, że rzecznik ds. ubezpieczeń zdrowotnych (PKV-Ombudsmann) tak to widzi. A także, że istniały już wyroki w tej sprawie. Co do zasady jest to jednak nonsens. Klient płaci za niższy Udział własny odpowiednio wyższą składkę kalkulacyjną. Zwłaszcza wtedy, gdy jest już ubezpieczony od dłuższego czasu.

Istnieje nawet reguła dotycząca adekwatności dopłaty ubezpieczeniowo-medycznej: 100 procent różnicy między dotychczasowym a przyszłym Udziałem własnym. Czyli poprzez dopłatę ryzyka klient sam płaci za niższy Udział własny, który już opłaca w ramach kalkulowanej składki.

Fakt, że Ubezpieczyciele chcą to tak stosować, ma jednak prosty powód: poszczególne moduły/taryfy są w niektórych przypadkach samodzielnymi jednostkami kalkulacyjnymi. Jest to jednak brutalne stwierdzenie, ponieważ niektórzy z uczestniczących Ubezpieczycieli dotychczas postępowali inaczej. Pozostaje czekać, czy i jak ci konkretni Ubezpieczyciele ustosunkują się od 1 stycznia 2016 roku.

Punkt kulminacyjny 5

Ubezpieczyciel dokumentuje dopłatę ryzyka oraz powód jej nałożenia.

To kolejny szokujący punkt. Że Ubezpieczyciel wyjaśnia, jaką konkretnie dopłatę pobiera za jaką chorobę wcześniejszą, jest w zasadzie oczywistością — w przeciwnym razie klient nie mógłby w ogóle realizować swoich praw zgodnie z paragrafem 41 VVG i żądać w przyszłości zniesienia dopłaty ubezpieczeniowo-medycznej, ponieważ po prostu nie mógłby udowodnić, że przyczyna jej nałożenia ustała.

Podsumowanie

Zamiast opracowywać takie wytyczne i prezentować to, co prawo i tak już przewiduje, Ubezpieczyciele powinni wreszcie zapewnić rzetelną współpracę pośrednikom i doradcom ubezpieczeniowym.

Wreszcie rzetelnie odpowiadać na zadane pytania:

• Wykazywać stopę kalkulacyjną i kalkulacyjny porządek dekarski, aby klient naprawdę rozumiał, co kupuje w skrajnym przypadku.
• Stosować dopłaty tylko wtedy, gdy są naprawdę uzasadnione i proporcjonalne, a nie w celu uniemożliwienia zmiany taryfy.
• W pełni ujawniać składniki oszczędnościowe i koszty.
• Skalkulować taryfę standardową Unisex dla klientów, których Umowy zawarto przed 1 stycznia 2009 roku.
• Wreszcie opublikować wewnętrzną instrukcję przetwarzania wniosków o świadczenia dla taryfy standardowej.
• Wreszcie egzekwować porozumienie z KBV dotyczące taryfy bazowej.
• Świadczenia ubezpieczonych w taryfie awaryjnej przetwarzać w sposób zgodny z prawem.
• Wreszcie zakończyć utrudnianie konkurencji w UE/EWG.
• Wreszcie zmienić MBKT tak, aby produkt ten można było oferować z czystym sumieniem.