Wniosek o ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy: Czy należy podać więcej, niż jest wymagane?

Czy we wniosku o ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy (Berufsunfähigkeitsversicherung) należy podać więcej informacji, niż wynika z zadanych pytań? Nowy wyrok OLG Karlsruhe nie uznaje takiego „samoistnego obowiązku zgłoszeniowego".

Ponad pół roku temu zwracałem uwagę na temat „samoistnego obowiązku zgłoszeniowego". Firma Basler Lebensversicherung (obecnie Baloise) odmówiła wówczas uznania niezdolności do pracy jednego z naszych klientów. Umowa została zawarta na podstawie wniosku uproszczonego z niewielką liczbą pytań zdrowotnych.

Gdy ubezpieczony nie był już w stanie pracować i złożył wniosek o wypłatę renty z tytułu niezdolności do pracy, firma Basler zaskarżyła umowę i odmówiła wypłaty. Jedyne uzasadnienie, jakie ubezpieczyciel wówczas przedstawił, brzmiało: klient był zobowiązany — mimo braku odpowiednich pytań we wniosku —

„(…) zgłosić wszystkie choroby i dolegliwości oraz przeprowadzone leczenia i stosowane leki."

Co naprawdę należy podać we wniosku o ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy?

Pytanie, jakie informacje dotyczące chorób wcześniejszych, dolegliwości, leczeń czy badań należy podać we wniosku o ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy, ma kluczowe znaczenie:

• Na podstawie odpowiedzi ubezpieczyciel decyduje, czy chce kogoś ubezpieczyć, czy nie. Ponadto decyduje, czy jest to możliwe na normalnych warunkach, czy konieczne jest wyłączenie ryzyka lub dopłata do składki.
• Kto lekceważy odpowiedzi na pytania we wniosku o ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy, może stracić ochronę ubezpieczeniową nawet po wielu latach — i to z mocą wsteczną.

Pierwsza instancja, LG Heidelberg: Obowiązek ujawnienia zgodnie z prawem i słusznością

Firma Basler powołała się na wyrok sądu rejonowego w Heidelbergu (2 O 90/16 z dnia 8.11.2016), który wówczas nie był prawomocny. Sąd ten oddalił powództwo ubezpieczonego przeciwko Athene Lebensversicherung (dawniej Delta Lloyd). Również w tamtym przypadku umowa została zawarta z niewielką liczbą danych zdrowotnych.

W dobrej wierze ubezpieczony powinien był przy składaniu wniosku ujawnić swoją chorobę i zapytać, czy ubezpieczyciel jest gotów zawrzeć umowę mimo tej choroby. Zaniechanie ujawnienia stanowiło celowe wprowadzenie w błąd — tak stwierdził wówczas sąd rejonowy w Heidelbergu.

Druga instancja, OLG Karlsruhe: Brak obowiązku dobrowolnego podawania informacji

W ubiegłym tygodniu ogłoszono wyrok drugiej instancji — Wyższego Sądu Krajowego w Karlsruhe (12 U 156/16 z dnia 20.04.2018). Z tez orzeczenia:

„1. Jeżeli ubezpieczyciel w ramach składania wniosku o ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy zrezygnował w sposób widoczny ze stawiania określonych pytań zdrowotnych, ubezpieczony nie ma obowiązku dobrowolnego podawania informacji w tych kwestiach; dotyczy to również sytuacji, gdy niezbadane okoliczności są w sposób oczywisty istotne dla ryzyka."

„2. Jeżeli pytanie zdrowotne, obejmujące jedno zdanie, ogranicza się do informacji dotyczących choroby nowotworowej (raka), zakażenia wirusem HIV (pozytywnego testu na AIDS), choroby psychicznej lub cukrzycy (cukrzycy), nie istnieje obowiązek wskazania na istniejącą chorobę stwardnienia rozsianego."

Co interesujące, sędziowie zwrócili uwagę, że również na gruncie poprzedniej ustawy o umowach ubezpieczenia (VVG), obowiązującej przed 2008 rokiem, nie istniał samoistny obowiązek zgłoszeniowy po stronie ubezpieczonego. W szczególności dla dużych przedsiębiorstw, takich jak zakłady ubezpieczeń, obowiązywała już wówczas zasada, że poprzez pytania zadawane w formularzach wniosków dają one do zrozumienia, co uznają za istotne dla swojej decyzji i w związku z tym jakie odpowiedzi chcą otrzymać — prawdziwe i kompletne (BGH, 24.09.1986 IVa ZR 229/84). Wprowadzenie nowego VVG nie zmieniło tego stanu rzeczy.

Jednakże sąd oddalił powództwo ubezpieczonego. Ten złożył celowo fałszywe oświadczenie we wniosku: „Jestem zdolny do wykonywania mojej pracy zawodowej w pełnym zakresie". Już w momencie zawierania ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy ubezpieczony był w sposób zauważalny ograniczony w wykonywaniu swoich obowiązków służbowych. Wynika to z opinii powołanego biegłego. Ubezpieczyciel zatem nie musi faktycznie wypłacać renty z tytułu niezdolności do pracy.

Sąd nie zezwolił na rewizję, ponieważ kwestia „samoistnego obowiązku zgłoszeniowego" nie miała w tym przypadku znaczenia dla rozstrzygnięcia.

Podsumowanie dotyczące obowiązku zgłoszeniowego we wniosku o ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy

„Zapobiegaj początkom" — zatytułowałem tak swój artykuł w październiku 2017 w kontekście „samoistnego obowiązku zgłoszeniowego". Wyrok OLG Karlsruhe powinien stanowić dla ubezpieczycieli jasny sygnał: najpierw generować działalność dzięki niewielkiej liczbie pytań zdrowotnych we wniosku o ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy, a następnie w przypadku roszczenia wyrzucać ubezpieczonych, ponieważ rzekomo powinni byli zgłosić „wszystkie choroby"? Takie podejście przynajmniej obecnie nie przechodzi w drugiej instancji sądowej. Brakuje jednak nadal orzeczenia sądu najwyższej instancji.

Po raz kolejny staje się jasne, że brakuje wyraźnej granicy w kwestii pytań we wnioskach o ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy: konsumenci muszą móc jednoznacznie i od razu rozpoznać, kiedy ryzykują utratę ochrony ubezpieczeniowej i przyszłych wpłat składkowych.

Świadczy o tym również wciąż zbyt wysoki odsetek wniosków o świadczenia z tytułu niezdolności do pracy, które nie są uznawane z powodu naruszenia obowiązku informacyjnego przed zawarciem umowy lub celowego wprowadzenia w błąd. W końcu oświadczenie „Jestem zdolny do wykonywania mojej pracy zawodowej w pełnym zakresie" można również rozumieć w ten sposób, że pracuje się normalnie, bez bycia niezdolnym do pracy lub niezdolnym do wykonywania zawodu. Zrozumienie pytań zdrowotnych i oświadczeń zdrowotnych powinno być możliwe również bez rozprawy sądowej. Czy nie uważa Pan/Pani tak samo?