Ubezpieczenie nie płaci — Co robić, gdy ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania?

Aby otrzymać pieniądze od ubezpieczyciela, należy zgłosić szkodę jak najszybciej i przedstawić stosowne dowody.

Jeżeli ubezpieczyciel odmawia likwidacji szkody, musi to uzasadnić.

Jeżeli nie zgadzają się Państwo z odmową i jej uzasadnieniem, mogą Państwo złożyć sprzeciw, złożyć skargę lub zlecić sprawę adwokatowi.

Jeżeli są Państwo osobą poszkodowaną, sprawca musi wyjaśnić okoliczności zdarzenia ze swoim ubezpieczycielem. Jeżeli tego nie zrobi, będą Państwo musieli wnieść powództwo sądowe.

• Jeżeli ubezpieczyciel nie odpowiada po zgłoszeniu szkody, należy ponownie zwrócić się do niego na piśmie i wyznaczyć termin odpowiedzi.
• Jeżeli ubezpieczyciel odmawia wypłaty świadczeń, należy dokładnie sprawdzić przyczynę odmowy — uzasadnienie znajdą Państwo w decyzji odmownej.
• Jeżeli nie zgadzają się Państwo z decyzją ubezpieczyciela, mogą Państwo złożyć skargę do Rzecznika Ubezpieczeniowego (Versicherungsombudstelle) lub zlecić sprawę adwokatowi.

Jak należy postępować w przypadku szkody?

Należy zgłosić szkodę jak najszybciej i nie wolno podawać nieprawdziwych informacji. Zagroziłoby to ochronie ubezpieczeniowej i trudno byłoby zawrzeć nową umowę. Ubezpieczyciele zgłaszają bowiem niepokojące zachowania konsumentów do Systemu Informacyjnego Niemieckich Ubezpieczycieli (HIS).

Jak udowodnić szkodę objętą ubezpieczeniem?

W zależności od rodzaju szkody potrzebują Państwo zaświadczeń od policji, lekarza lub rzeczoznawcy. Mogą w ten sposób wykazać, jaka była wysokość szkody i jak do niej doszło. W przypadku różnych rodzajów szkód pomocne mogą być również zdjęcia, zeznania osób trzecich niezaangażowanych w zdarzenie lub inne dowody potwierdzające szkodę.

Dostarczają Państwo dowodów dotyczących szkody już w momencie zgłaszania jej ubezpieczycielowi. Dzięki temu likwidacja szkody przebiegnie szybciej.

Co robić, gdy ubezpieczyciel nie reaguje po zgłoszeniu?

Jeżeli ubezpieczyciel nie reaguje po zgłoszeniu szkody, należy najpierw skontaktować się telefonicznie. Jeżeli to nie pomoże, należy wyznaczyć termin na piśmie. Jeżeli nadal nic się nie dzieje, należy skontaktować się z działem reklamacji ubezpieczyciela — najlepiej również na piśmie.

W przypadku wysokich sum ubezpieczenia — na przykład po powodzi w Ahratalu lub przy szkodach osobowych — likwidacja sprawy może zająć dużo czasu. Ubezpieczyciel ma również prawo do dokładnego zbadania roszczeń, co potwierdziły liczne sądy w przeszłości (np.: Sąd Apelacyjny w Celle, 23.07.2019 – 14 U 180/18).

Jeżeli trwa to zbyt długo, a ubezpieczyciel jest bezspornie zobowiązany do wypłaty, musi ponadto ponosić koszty opóźnienia. Mogą to być Państwa koszty adwokata, ale również zadośćuczynienie dla osoby poszkodowanej. Kwestie te są regulowane w Kodeksie cywilnym (BGB) (§ 280, § 286, § 288 BGB), ale zostały również potwierdzone przez sądy (np.: Wyrok Sądu Apelacyjnego we Frankfurcie z 31.10.2024 - 30 W 7/24).

Jak postępować w przypadku ubezpieczenia ochrony prawnej?

W przypadku ubezpieczenia ochrony prawnej (Rechtsschutzversicherung) należy przed skorzystaniem ze świadczeń uzyskać potwierdzenie pokrycia kosztów (Deckungszusage), aby ubezpieczyciel przejął koszty postępowania sądowego. Potwierdzenie pokrycia kosztów można zawnioskować samodzielnie lub z pomocą adwokata. Jeżeli ubezpieczyciel odmówi, musi to również uzasadnić. Mogą Państwo również złożyć sprzeciw wobec tej odmowy. Najpóźniej w momencie składania sprzeciwu wobec odmowy potwierdzenia pokrycia kosztów powinni Państwo skonsultować się z adwokatem.

Dlaczego ubezpieczyciel może odmówić wypłaty świadczeń?

Ubezpieczyciel musi uzasadnić odmowę; typowe przyczyny to brak ochrony ubezpieczeniowej w momencie powstania szkody, wątpliwości co do przebiegu zdarzenia, brak umownego pokrycia lub naruszenie obowiązków. Mogą pojawić się następujące pytania:

Czy w momencie powstania szkody obowiązywała ochrona ubezpieczeniowa?

Ubezpieczyciel informuje, że szkoda powstała, zanim stał się zobowiązany do wypłaty. W przypadku szkody z tytułu odpowiedzialności cywilnej jest to zazwyczaj jednoznaczne: na przykład, jeżeli zawarli Państwo umowę 1 sierpnia, a szkoda powstała 30 lipca, ubezpieczyciel nie musi płacić.

Jednak w przypadku niektórych ubezpieczeń nie jest jasno określone, kiedy dokładnie nastąpił moment powstania szkody. Zdarza się to regularnie w przypadku ubezpieczenia ochrony prawnej. Na przykład przy umowach, w których nie poinformowano o prawie do odstąpienia: czy spór rozpoczyna się w momencie zawarcia wadliwej umowy, czy w momencie, gdy chcą Państwo ją uchylić z powodu błędnego pouczenia? Pytanie to zajmowało wiele sądów i trafiło nawet do Federalnego Trybunału Sprawiedliwości (BGH). BGH orzekł na korzyść ubezpieczonych (BGH, 04.07.2018, IV ZR 200/16) — moment powstania szkody rozpoczyna się, gdy błędne pouczenie zostanie wykryte i chcą Państwo uchylić umowę.

Może również istnieć okres karencji w umowie ubezpieczeniowej, który w momencie powstania szkody jeszcze nie minął. Na przykład: zawarli Państwo umowę 1 marca, a szkoda powstała 5 maja. Jednak obowiązuje trzymiesięczny okres karencji, zatem szkody do 31 maja nie są objęte ubezpieczeniem — ochrona rozpoczyna się dopiero 1 czerwca.

Czy przebieg zdarzenia był zgodny z opisem przekazanym ubezpieczycielowi?

Nie przedstawili Państwo wystarczająco przekonujących dowodów, dlatego ubezpieczyciel nie wierzy, że szkoda powstała w opisany przez Państwa sposób. W razie wątpliwości orzekł na Państwa niekorzyść.

Czy konkretna szkoda jest w ogóle objęta umową?

Być może nie są Państwo świadomi, co dokładnie jest objęte ochroną ubezpieczeniową, a co nie. Na przykład w przypadku ubezpieczenia budynku mieszkalnego szkody powodziowe mogą być objęte ubezpieczeniem tylko wtedy, gdy zawarli Państwo dodatkową ochronę od ryzyk żywiołowych (Elementarschadenversicherung). W ubezpieczeniu wyposażenia mieszkania kradzież roweru na podwórku często nie jest objęta ubezpieczeniem. Również rażące niedbalstwo nie jest standardowo objęte ubezpieczeniem w wielu polisach, na przykład w ubezpieczeniu wyposażenia mieszkania (Hausratversicherung) lub ubezpieczeniu budynku mieszkalnego (Wohngebäudeversicherung). Ubezpieczyciel uznaje za rażące niedbalstwo na przykład pozostawienie otwartych drzwi balkonowych podczas krótkiej nieobecności, gdy ktoś się włamuje, lub pozostawienie bez nadzoru świeczki, która powoduje pożar pomieszczenia.

Czasem okoliczności są jednak na tyle niejasne, że zajmują się nimi sądy. Ciekawym przykładem są szkody z tytułu grzeczności (Gefälligkeitsschäden) w prywatnym ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej. Są to szkody, które zdarzają się podczas wyświadczania przysługi, np. pomoc przy przeprowadzce u znajomych czy podlewanie kwiatów u sąsiada podczas jego urlopu. W obecnych umowach są one objęte ubezpieczeniem, nawet jeśli nie jest to wyraźnie zapisane w umowie, ponieważ ubezpieczony wywalczył to prawo (BGH, 26.04.2016, Az. IV ZR 467/15).

Czy naruszyli Państwo swoje obowiązki i dlatego ubezpieczyciel nie płaci?

Być może zapomnieli Państwo poinformować ubezpieczyciela o zainstalowaniu instalacji fotowoltaicznej na balkonie lub o rusztowaniu przed oknem? W takim razie naruszyli Państwo swoje obowiązki jako ubezpieczający, tzw. obowiązki umowne (Obliegenheiten). Regulują one, że muszą Państwo podawać ubezpieczycielowi prawidłowe informacje i powiadamiać go o zmianach okoliczności życiowych mających wpływ na ubezpieczenie. Jeżeli ryzyko szkody wzrasta, muszą to Państwo zgłosić ubezpieczycielowi. Na przykład, gdy w Państwa budynku mieszkalnym otwiera się piekarnia — zwiększa to ryzyko pożaru, co należy zgłosić ubezpieczycielowi wyposażenia mieszkania.

Jednak obowiązki jako ubezpieczającego zaczynają się jeszcze przed zawarciem umowy. Jeżeli podają Państwo nieprawdziwe informacje przy zawieraniu umowy, mogą Państwo całkowicie lub częściowo stracić ochronę ubezpieczeniową. Na przykład, jeżeli oświadczą Państwo, że nie mieli Państwo dotychczas żadnych szkód, a w rzeczywistości je mieli, ryzykują Państwo utratę ochrony ubezpieczeniowej.

Kiedy ubezpieczyciel płaci tylko częściowo?

Ubezpieczyciel może zmniejszyć świadczenie na przykład w przypadku rażącego niedbalstwa, o ile nie jest ono wyraźnie objęte umową.

Również w przypadku, gdy uzgodniona suma ubezpieczenia jest zbyt niska, nie otrzymają Państwo pełnego odszkodowania.

W przypadku ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej (Haftpflichtversicherungen) należy zawsze zwracać uwagę na wystarczająco wysoką sumę ubezpieczenia. W przypadku ubezpieczenia wyposażenia mieszkania lub budynku mieszkalnego należy unikać niedoubezpieczenia. Jak to zrobić, dowiedzą się Państwo w naszym poradniku dotyczącym zrzeczenia się niedoubezpieczenia (Unterversicherungsverzicht).

W przypadku naruszenia obowiązków umownych ubezpieczyciel może nie odmówić całkowitej wypłaty, lecz zmniejszyć kwotę, którą pokryje za szkodę.

Co robić, gdy ubezpieczyciel nie chce pokryć szkody?

Najpierw należy sprawdzić uzasadnienie ubezpieczyciela, dlaczego odmawia wypłaty świadczeń; wtedy będą Państwo wiedzieć, na czym polega problem:

Jak ustalić, czy ochrona ubezpieczeniowa obowiązywała?

Jeżeli likwidacja szkody zostanie odrzucona, ponieważ rzekomo w momencie zdarzenia nie obowiązywała ochrona ubezpieczeniowa, pomocne jest spojrzenie na umowę ubezpieczeniową i polisę. Należy sprawdzić początek ubezpieczenia oraz czy obowiązuje okres karencji (Wartezeit). Należy porównać wszystko z momentem powstania szkody i informacjami ubezpieczyciela.

Jak przedstawić wiarygodny dowód szkody?

Jeżeli ubezpieczyciel nie wierzy w zgłoszony przebieg zdarzenia, należy sprawdzić, czy mogą Państwo przedstawić dodatkowe dowody. Idealnie byłoby pokazać wszystkie rachunki i dowody już przy zgłaszaniu szkody. Po fakcie może być trudno znaleźć odpowiednie dowody. Wyłamane zapięcie rowerowe zostało już wyrzucone lub nie wykonano zdjęć bezpośrednio po zauważeniu szkody.

Ważne w przypadku szkody: Należy udokumentować wszystko, co się z nią wiąże, jak najszybciej.

Ale być może mogą Państwo jednak coś zrobić? Ubezpieczyciel nie wierzy w wichurę, która zerwała dach z budynku? Można zwrócić się do stacji meteorologicznej. Również sąsiedzi mogą potwierdzić przebieg zdarzenia. W przypadku dużych szkód pomocny może być również rzeczoznawca.

Jak sprawdzić, czy odmowa ubezpieczyciela jest zasadna?

Jeżeli nie mogą Państwo zrozumieć wątpliwości ubezpieczyciela na podstawie uzasadnienia, należy zapytać. Jeżeli zawarli Państwo umowę ubezpieczeniową za pośrednictwem brokera, należy zapytać go, jak należy rozumieć uzasadnienie ubezpieczyciela i czy jest ono prawidłowe. Również portale porównawcze, za pośrednictwem których zawierają Państwo umowy ubezpieczeniowe, zazwyczaj działają jako brokerzy i podlegają przepisom rozporządzenia o pośrednictwie ubezpieczeniowym (VVO) oraz ustawy o umowach ubezpieczeniowych (VVG). Check24, Verivox i tym podobne są zatem zobowiązane do udzielenia Państwu pomocy przy likwidacji szkody (§ 1a VVG). Jeżeli zawarli Państwo umowę ubezpieczeniową bez brokera, należy poprosić ubezpieczyciela o bezpośrednie wyjaśnienie okoliczności.

Jak postępować w przypadku zarzucanego naruszenia obowiązków umownych?

Jeżeli zarzuca się Państwu podanie nieprawdziwych informacji dotyczących poprzedniego ubezpieczenia przed rozpoczęciem umowy, należy sprawdzić swoje dane w Systemie Informacyjnym Niemieckiej Branży Ubezpieczeniowej (HIS). Jest to baza danych dokumentująca Państwa historię ubezpieczeniową. Mogą Państwo bezpłatnie sprawdzić dane o sobie tam zapisane. Może to jednak potrwać kilka tygodni. Podczas oczekiwania na wynik należy zwrócić uwagę, aby nie przegapić terminu do złożenia sprzeciwu wobec decyzji odmownej ubezpieczyciela. Takie terminy wynoszą często 30 dni.

Ubezpieczyciel musi podać konkretny termin do złożenia sprzeciwu w swojej decyzji odmownej. Należy więc koniecznie tam zajrzeć.

Jeżeli są Państwo pewni, że nie podawali Państwo nieprawdziwych informacji i nigdy nie mieli Państwo problemów z innym ubezpieczycielem, można już złożyć sprzeciw. Po otrzymaniu danych z HIS należy je sprawdzić. Jeżeli okaże się, że w historii ubezpieczeniowej znajduje się błędny negatywny wpis, należy go skorygować. Skorygowaną decyzję mogą Państwo następnie przedstawić ubezpieczycielowi i wykazać w ten sposób, że jego odmowa wypłaty opierała się na błędnych założeniach.

Należy jednak zawsze pamiętać o nienaruszaniu swoich obowiązków! Zaczyna się to od podawania prawidłowych informacji przy zawieraniu umowy ubezpieczeniowej, ale dotyczy również istotnych zmian w trakcie trwania umowy. Jeżeli zainstalują Państwo instalację fotowoltaiczną na dachu, muszą to zgłosić ubezpieczycielowi budynku mieszkalnego i prywatnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Rusztowanie przed oknem należy zgłosić ubezpieczycielowi wyposażenia mieszkania.

Co mogą Państwo zrobić w przypadku odmowy ubezpieczyciela?

Jeżeli są Państwo pewni swoich racji i mogą to udowodnić, należy złożyć sprzeciw i przedstawić swoje stanowisko wraz z dowodami. W przypadku niejasnego uzasadnienia lub odmiennego poglądu należy zasięgnąć fachowej pomocy.

W jaki sposób pomaga Rzecznik Ubezpieczeniowy (Versicherungsombudsfrau)?

Mogą Państwo złożyć skargę do Rzecznika Ubezpieczeniowego; w niektórych przypadkach ta mediacja jest wiążąca dla ubezpieczyciela i bezpłatna dla Państwa. Wszystko na temat tego postępowania dowiedzą się Państwo w naszym poradniku dotyczącym Rzecznika Ubezpieczeniowego (Versicherungsombudsstelle).

Kiedy mogą Państwo złożyć skargę do Bafin?

Do najwyższego organu nadzoru nad usługami finansowymi, Bafin, mogą Państwo złożyć skargę na przedsiębiorstwa nadzorowane przez ten organ. Są to wszyscy duzi ubezpieczyciele z siedzibą w Niemczech, prowadzący działalność na terenie całych Niemiec. Ponadto Bafin nie rozstrzyga indywidualnych sporów; na podstawie wielu skarg tworzy ogólnie wiążące ekspertyzy dotyczące prawa konsumenckiego. Jeżeli to robi, jest to dla Państwa bezpłatne.

Kiedy warto zatrudnić adwokata?

Adwokat jest wskazany, gdy sprawa jest złożona lub nie mogą Państwo zrozumieć odmowy ubezpieczyciela; koszty mogą zostać pokryte przez Państwa ubezpieczenie ochrony prawnej. Kiedy tak się dzieje, dowiedzą się Państwo w naszym poradniku dotyczącym ubezpieczenia ochrony prawnej (Rechtsschutzversicherung).

Również bez ochrony prawnej koszty adwokata mogą być przystępne, jeżeli wystarczy sama kontakt. Najlepiej dowiedzieć się tego, kontaktując się z adwokatem. Tam dowiedzą się Państwo również bezpośrednio, jakie koszty adwokata (Anwaltskosten) mogą na Państwa czekać. Jeżeli nie mają Państwo ubezpieczenia ochrony prawnej, sprawa jest skomplikowana, a wartość sporu wysoka, być może wchodzi w grę również pomoc prawna z urzędu (Prozesskostenhilfe).

Co robić, gdy kasa chorych odmawia wypłaty świadczeń?

Jeżeli kasa chorych odrzuca wnioski o leczenie uzdrowiskowe, rehabilitację lub pomoce medyczne, należy złożyć sprzeciw bezpośrednio w kasie chorych. Temu ważnemu zagadnieniu poświęciliśmy w Finanztip osobny poradnik, włączając w to wzór pisma do sprzeciwu. Przejdź do poradnika Sprzeciw wobec kasy chorych (Widerspruch gegen die Krankenkasse).

Co robić, gdy ubezpieczenie pielęgnacyjne nie płaci lub stopień potrzeby opieki jest zbyt niski?

Jeżeli stopień potrzeby opieki nie zostanie w ogóle ustalony lub zostanie ustalony na zbyt niskim poziomie, należy złożyć sprzeciw po złożeniu wniosku o zasiłek pielęgnacyjny w ubezpieczeniu pielęgnacyjnym. Czego należy przy tym przestrzegać, dowiedzą się Państwo w naszym poradniku Wniosek o stopień potrzeby opieki (Pflegegrad beantragen). Dowiedzą się tam również, dlaczego warto odwiedzić punkt doradczy przed złożeniem wniosku.

Jakie możliwości mają Państwo, gdy ubezpieczyciel strony przeciwnej nie płaci?

Jeżeli zostali Państwo poszkodowani, a ubezpieczyciel strony przeciwnej nie chce płacić, za wyjaśnienie sprawy odpowiada przede wszystkim sprawca szkody. Istnieją jednak również możliwości, aby Państwo sami podjęli działania.

Jak postępować w przypadku problemów z OC pojazdu (Kfz-Haftpflicht)?

Istnieje tylko kilka powodów, dla których ubezpieczenie OC pojazdu (Kfz-Haftpflicht) może odmówić likwidacji szkody: umyślne działanie lub brak ochrony ubezpieczeniowej. Na przykład umowa wygasła tydzień wcześniej i sprawca nie ma nowego ubezpieczenia, albo ktoś celowo wjechał w Państwa samochód. Jeżeli żadne ubezpieczenie OC pojazdu nie jest właściwe, zostaną Państwo odszkodowani za pośrednictwem funduszu odszkodowawczego (Entschädigungsfonds) obowiązkowych ubezpieczycieli. Został on powołany właśnie w tym celu. Również w przypadku ucieczki z miejsca wypadku jest to właściwy punkt kontaktowy.

Kolejnym punktem spornym może być przebieg wypadku, czyli kwestia winy. Być może ubezpieczyciel strony przeciwnej nie chce płacić, ponieważ przypisują Państwu przynajmniej częściową winę. W takim przypadku potrzebują Państwo adwokata, a sprawa musi zostać rozstrzygnięta przez sąd.

Niezapłacone przez ubezpieczonego w terminie składki nie stanowią automatycznie powodu do odmowy wypłaty świadczeń przez ubezpieczyciela.

Jeżeli składka nie zostanie opłacona, ubezpieczyciel musi najpierw wyznaczyć ubezpieczonemu termin na jej opłacenie. Wezwanie do zapłaty może zawierać odsetki za opóźnienie, ale musi spełniać określone wymogi formalne, aby było skuteczne. Do końca terminu nadal obowiązuje ochrona ubezpieczeniowa. Po tym czasie ubezpieczyciel może wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym i nie musi już ponosić odpowiedzialności za powstające wtedy szkody. Regulują to przepisy ustawy o umowach ubezpieczeniowych (§ 37 i § 38 VVG).

Czy mogą się Państwo skontaktować z ubezpieczycielem strony przeciwnej?

W przypadku wypadków komunikacyjnych, w które zaangażowane jest ubezpieczenie OC pojazdu, mogą się Państwo jako osoba poszkodowana bezpośrednio skontaktować z ubezpieczycielem strony przeciwnej i wyjaśnić wszystkie kwestie bezpośrednio. W przypadku prywatnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (Privathaftpflicht) lub ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza zwierzęcia (Tierhalterhaftpflicht) nie jest to możliwe. W takim przypadku ubezpieczony sprawca musi sam zgłosić szkodę swojemu ubezpieczycielowi. Jeżeli zgłosi szkodę, ubezpieczyciel może odmówić z tych samych powodów, co opisane powyżej: szkoda nie jest objęta ubezpieczeniem, w momencie zdarzenia nie obowiązywała ochrona ubezpieczeniowa lub przebieg zdarzenia nie jest wiarygodny. Również w tym przypadku kwestia winy może odgrywać rolę.

Co robić, gdy sprawca nie zgłasza szkody?

Jeżeli sprawca w ogóle nie zgłasza lub zgłasza zbyt późno szkody swojemu ubezpieczycielowi, muszą Państwo pozwać sprawcę bezpośrednio i potrzebują Państwo adwokata. Nie mogą Państwo prosić ubezpieczyciela strony przeciwnej o podjęcie działań; może to zrobić wyłącznie sam ubezpieczony.