Ubezpieczenie nie płaci – Co robić, gdy Ubezpieczyciel odmawia wypłaty świadczenia?

• Aby otrzymać pieniądze od Ubezpieczyciela, należy zgłosić szkodę jak najszybciej i przedstawić stosowne dowody.
• Jeśli Ubezpieczyciel odmawia regulacji szkody, musi to uzasadnić.
• W przypadku niezgody z odmową i jej uzasadnieniem mogą Państwo złożyć sprzeciw, złożyć skargę lub zlecić sprawę adwokatowi.
• Jeśli są Państwo osobą poszkodowaną, sprawca musi wyjaśnić okoliczności z własnym Ubezpieczycielem. Jeśli tego nie zrobią, konieczne jest wniesienie powództwa.

• Jeśli Ubezpieczyciel nie odpowiada po zgłoszeniu szkody, proszę zapytać pisemnie i wyznaczyć termin.
• Jeśli Ubezpieczyciel odmawia świadczeń, proszę dokładnie sprawdzić przyczynę – uzasadnienie znajdą Państwo w decyzji odmownej.
• W przypadku niezgody z decyzją Ubezpieczyciela mogą Państwo złożyć skargę do Rzecznika Ubezpieczeniowego (Versicherungsombudstelle) lub zlecić sprawę adwokatowi.

1. Jak należy postępować w przypadku szkody?

Należy zgłosić szkodę jak najszybciej i nie wolno podawać nieprawdziwych informacji. Zagroziłoby to Państwa ochronie ubezpieczeniowej, a nową Umowę trudno byłoby znaleźć. Ubezpieczyciele zgłaszają bowiem do Systemu Informacyjnego Niemieckich Ubezpieczycieli (HIS) podejrzane zachowania konsumentów.

Jak udowodnić szkodę objętą ubezpieczeniem?

W zależności od rodzaju szkody potrzebują Państwo zaświadczeń od policji, lekarza lub rzeczoznawcy. Mogą w ten sposób wykazać wysokość szkody i jej przyczynę. W przypadku różnych rodzajów szkód pomocne są również zdjęcia, zeznania niezależnych świadków lub inne dowody potwierdzające szkodę.

Dostarczajcie Państwo dowody szkody już w momencie zgłaszania jej Ubezpieczycielowi. Dzięki temu regulacja przebiegnie szybciej.

Co jeśli Ubezpieczyciel nie reaguje po zgłoszeniu?

Jeśli Ubezpieczyciel nie reaguje po zgłoszeniu szkody, proszę najpierw zatelefonować. Jeśli to nie pomoże, proszę wyznaczyć termin na piśmie. Jeśli nadal nic się nie dzieje, proszę skontaktować się z działem reklamacji Ubezpieczyciela – najlepiej również na piśmie.

W przypadku wysokich sum ubezpieczenia, na przykład po powodzi w Ahrthal lub przy szkodach osobowych, przetwarzanie sprawy może trwać długo. Ubezpieczyciel ma również prawo do dokładnego zbadania roszczeń, co potwierdziły liczne sądy w przeszłości (na przykład: Sąd Wyższy Celle, 23.07.2019 – 14 U 180/18).

Jeśli trwa to zbyt długo, a Ubezpieczyciel jest bezspornie zobowiązany do wypłaty, musi ponadto ponosić koszty opóźnienia. Mogą to być Państwa koszty adwokata, jak również zadośćuczynienie dla osoby poszkodowanej. Jest to uregulowane w niemieckim Kodeksie cywilnym (BGB) (§ 280, § 286, § 288 BGB), zostało również potwierdzone przez sądy (na przykład: wyrok Sądu Wyższego Frankfurt z 31.10.2024 – 30 W 7/24).

Jak postępować w przypadku ubezpieczenia ochrony prawnej?

W przypadku ubezpieczenia ochrony prawnej muszą Państwo przed skorzystaniem ze świadczeń uzyskać potwierdzenie pokrycia kosztów (Deckungszusage), aby Ubezpieczyciel pokrył koszty postępowania sądowego. Potwierdzenie mogą Państwo uzyskać samodzielnie lub z pomocą adwokata. Jeśli Ubezpieczyciel odmówi, musi to również uzasadnić. Mogą Państwo złożyć sprzeciw również przeciwko odmowie potwierdzenia. Najpóźniej w momencie składania sprzeciwu powinni Państwo skorzystać z porady adwokata.

2. Dlaczego Ubezpieczyciel może odmówić świadczeń?

Ubezpieczyciel musi uzasadnić odmowę; typowe powody to brak ochrony w momencie szkody, wątpliwości co do przebiegu zdarzenia, brak pokrycia umownego lub naruszenie obowiązków. Mogą pojawić się następujące pytania:

Czy w momencie szkody istniała ochrona ubezpieczeniowa?

Ubezpieczyciel wyjaśnia, że szkoda powstała przed tym, zanim stał się zobowiązany do wypłaty. W przypadku szkody z tytułu odpowiedzialności cywilnej jest to zazwyczaj jednoznaczne: jeśli na przykład zawarli Państwo Umowę 1 sierpnia, a szkoda miała miejsce 30 lipca, Ubezpieczyciel nie musi płacić.

Istnieją jednak ubezpieczenia, w których moment powstania szkody nie jest jednoznaczny. Zdarza się to regularnie w przypadku ubezpieczenia ochrony prawnej. Na przykład przy umowach, w których nie pouczono Państwa o prawie do odstąpienia: czy spór rozpoczyna się w momencie zawarcia wadliwej umowy, czy w momencie, gdy chcą Państwo od niej odstąpić z powodu błędnego pouczenia? To pytanie zajmowało wiele sądów, a sprawa trafiła nawet do Federalnego Trybunału Sprawiedliwości (BGH). BGH orzekł na korzyść ubezpieczonych (BGH, 04.07.2018, IV ZR 200/16) – moment szkody rozpoczyna się, gdy błędne pouczenie wyjdzie na jaw i chcą Państwo odstąpić od umowy.

Może również istnieć okres oczekiwania w Umowie ubezpieczenia, który w momencie szkody jeszcze nie upłynął. Na przykład: zawarli Państwo Umowę 1 marca, a 5 maja nastąpiła szkoda. Istnieje jednak trzymiesięczny okres oczekiwania, więc szkody do 31 maja nie są objęte ubezpieczeniem, a ochrona rozpoczyna się dopiero 1 czerwca.

Czy przebieg szkody był taki, jak podali Państwo Ubezpieczycielowi?

Nie przedstawili Państwo wystarczająco przekonujących dowodów, dlatego Ubezpieczyciel nie wierzy, że szkoda powstała w zgłoszony sposób. W razie wątpliwości rozstrzygnął więc na Państwa niekorzyść.

Czy dana szkoda jest w ogóle objęta umową?

Być może nie są Państwo świadomi, co konkretnie jest zabezpieczone w ubezpieczeniu, a co nie. W ubezpieczeniu budynku mogą to być na przykład szkody powodziowe, które są ubezpieczone tylko w przypadku wykupienia dodatkowej ochrony od żywiołów. W ubezpieczeniu mienia domowego kradzież roweru na podwórku często nie jest objęta ochroną. Również rażące niedbalstwo nie jest w wielu ubezpieczeniach, na przykład w ubezpieczeniu mienia domowego lub ubezpieczeniu budynku, standardowo objęte ochroną. Za rażące niedbalstwo Ubezpieczyciel może uznać na przykład pozostawienie otwartych drzwi balkonowych podczas krótkiej wizyty w sklepie, co umożliwiło włamanie, lub pozostawienie bez nadzoru zapalonej świecy, która spowodowała pożar pokoju.

Czasem okoliczności są jednak prawne niejasne, co prowadzi do sporów sądowych. Ciekawym przykładem są szkody z uprzejmości w ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej. Są to szkody, które zdarzają się podczas wyrządzania komuś przysługi, na przykład pomoc przy przeprowadzce u znajomych lub podlewanie kwiatów sąsiada podczas jego urlopu. W aktualnych Umowach są one objęte ochroną, nawet jeśli nie jest to wyraźnie zapisane w Umowie, ponieważ jeden z ubezpieczonych wywalczył to prawo przed sądem (BGH, 26.04.2016, Az. IV ZR 467/15).

Czy naruszyli Państwo swoje obowiązki i dlatego Ubezpieczyciel nie płaci?

Być może zapomnieli Państwo poinformować Ubezpieczyciela o instalacji fotowoltaicznej na balkonie lub rusztowaniu budowlanym przed oknem? Naruszyli wówczas Państwo obowiązki ubezpieczającego, tzw. obowiązki umowne (Obliegenheiten). Określają one, że muszą Państwo podawać Ubezpieczycielowi prawidłowe informacje i powiadamiać go o zmianach okoliczności życiowych mających wpływ na ubezpieczenie. Jeśli ryzyko szkody wzrasta, muszą Państwo to zgłosić Ubezpieczycielowi. Na przykład, gdy w Państwa budynku mieszkalnym otwiera się piekarnia – zwiększa to ryzyko pożaru, co należy zgłosić do ubezpieczenia mienia domowego.

Obowiązki ubezpieczającego zaczynają się jednak jeszcze przed zawarciem Umowy. Jeśli podają Państwo nieprawdziwe informacje przy zawieraniu Umowy, mogą Państwo częściowo lub całkowicie stracić ochronę ubezpieczeniową. Na przykład, jeśli podają Państwo, że nie mieli Państwo dotychczas żadnych szkód, a faktycznie je mieli, ryzykują Państwo utratę ochrony.

Kiedy Ubezpieczyciel płaci tylko częściowo?

Ubezpieczyciel może obniżyć świadczenie na przykład w przypadku rażącego niedbalstwa, jeśli nie zostało ono wyraźnie uwzględnione w Umowie.

Również w przypadku, gdy uzgodniona suma ubezpieczenia jest zbyt niska, nie otrzymają Państwo pełnego odszkodowania.

W przypadku ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej powinni Państwo zawsze zwracać uwagę na wystarczająco wysoką sumę ubezpieczenia. W ubezpieczeniu mienia domowego lub budynku powinni Państwo unikać niedoubezpieczenia.

W przypadku naruszenia obowiązków umownych Ubezpieczyciel może nie odmówić całej wypłaty, lecz jedynie obniżyć kwotę, którą pokrywa za szkodę.

3. Co robić, gdy Ubezpieczyciel nie chce przejąć szkody?

Najpierw sprawdzają Państwo uzasadnienie Ubezpieczyciela, dlaczego odmawia świadczeń; dzięki temu wiedzą, na czym polega problem:

Jak sprawdzić, czy istniała ochrona ubezpieczeniowa?

Jeśli regulacja szkody jest odrzucana z powodu rzekomego braku ochrony w momencie szkody, pomocne jest spojrzenie w Państwa Umowę ubezpieczenia i certyfikat ubezpieczenia. Proszę sprawdzić początek ubezpieczenia i ewentualny okres oczekiwania. Proszę porównać to z momentem szkody i informacjami Ubezpieczyciela.

Jak dostarczyć wiarygodny dowód szkody?

Jeśli Ubezpieczyciel nie wierzy w zgłoszony przebieg, proszę sprawdzić, czy mogą Państwo przedstawić dodatkowe dowody. Najlepiej powinni Państwo pokazać wszystkie dowody i dokumenty już przy zgłoszeniu szkody. Później może być trudno znaleźć odpowiednie dowody. Złamane zapięcie rowerowe zostało już wyrzucone lub nie zrobiono zdjęć bezpośrednio po zauważeniu szkody.

Dokumentujcie Państwo wszystko, co ma związek ze szkodą, jak najszybciej.

Ale być może mogą Państwo coś zrobić? Jeśli Ubezpieczyciel nie wierzy w wichurę, która zerwała dach, proszę zapytać w stacji meteorologicznej. Sąsiedzi również mogą potwierdzić przebieg zdarzenia. W przypadku dużych szkód pomocny może być również rzeczoznawca.

Jak sprawdzić, czy odmowa Ubezpieczyciela jest uzasadniona?

Jeśli nie mogą Państwo zrozumieć wątpliwości Ubezpieczyciela na podstawie uzasadnienia, proszę zapytać. Jeśli zawarli Państwo Umowę ubezpieczenia za pośrednictwem maklera, proszę zapytać go, jak rozumieć uzasadnienie Ubezpieczyciela i czy jest ono prawidłowe. Również platformy porównawcze, za pośrednictwem których zawierają Państwo umowy ubezpieczenia, działają zazwyczaj jako maklerzy i podlegają tym samym przepisom rozporządzenia o pośrednictwie ubezpieczeniowym (VVO) i ustawy o umowach ubezpieczenia (VVG). Check24, Verivox i inne są zobowiązane do pomocy Państwu w regulacji szkody (§ 1a VVG). Jeśli zawarli Państwo Umowę bez maklera, proszę poprosić o wyjaśnienie sprawy bezpośrednio od Ubezpieczyciela.

Jak postępować w przypadku zarzucanego naruszenia obowiązków?

Jeśli zarzucają Państwo podanie nieprawdziwych informacji przed rozpoczęciem Umowy dotyczące poprzedniego ubezpieczenia, proszę sprawdzić swoje dane w Systemie Informacyjnym Niemieckiego Sektora Ubezpieczeniowego (HIS). Jest to baza danych dokumentująca Państwa historię ubezpieczeniową. Mogą Państwo bezpłatnie sprawdzić przechowywane o sobie dane. Może to jednak potrwać kilka tygodni. Podczas oczekiwania na wynik proszą zwrócić uwagę, aby nie przegapić terminu na sprzeciw wobec decyzji odmownej Ubezpieczyciela. Takie terminy wynoszą często 30 dni.

Ubezpieczyciel musi podać konkretny termin na sprzeciw w decyzji odmownej. Proszę więc koniecznie tam sprawdzić.

Jeśli są Państwo pewni, że nie podali Państwo nieprawdziwych informacji i nigdy nie mieli problemów z innym Ubezpieczycielem, proszę już teraz złożyć sprzeciw. Po otrzymaniu danych z HIS proszę je sprawdzić. Jeśli odkryją Państwo błędny negatywny wpis w Państwa historii ubezpieczeniowej, proszę go sprostować. Sprostowaną decyzję mogą Państwo następnie przedstawić Ubezpieczycielowi i wykazać, że odmowa świadczeń opierała się na błędnych założeniach.

Ale proszą również zawsze pamiętać o nienaruszaniu swoich obowiązków! Zaczyna się to od prawidłowych informacji przy zawieraniu ubezpieczenia, dotyczy jednak również istotnych zmian w trakcie trwania Umowy. Jeśli budują Państwo instalację fotowoltaiczną na dachu, muszą Państwo powiadomić o tym Ubezpieczyciela budynku i odpowiedzialności cywilnej. Rusztowanie przed oknem muszą Państwo zgłosić do ubezpieczenia mienia domowego.

4. Co mogą Państwo zrobić w przypadku odmowy Ubezpieczyciela?

Jeśli są Państwo pewni swoich racji i mogą to udowodnić, proszę złożyć sprzeciw i wyjaśnić swój punkt widzenia, z dowodami. W przypadku niejasnego uzasadnienia lub odmiennego spojrzenia proszę uzyskać fachowe wsparcie.

Jak pomaga Rzecznik Ubezpieczeniowy?

Mogą Państwo złożyć skargę do Rzecznika Ubezpieczeniowego (Versicherungsombudsfrau); w pewnych okolicznościach ta mediacja jest dla Ubezpieczyciela wiążąca i bezpłatna dla Państwa. Wszystko na ten temat znajdą Państwo w naszym poradniku o Rzeczniku Ubezpieczeniowym.

Kiedy mogą Państwo złożyć skargę do Bafin?

Do naczelnego organu nadzoru nad usługami finansowymi, Bafin, mogą Państwo złożyć skargę na przedsiębiorstwa podlegające jego nadzorowi. Są to wszyscy duzi Ubezpieczyciele z siedzibą w Niemczech, działający na terenie całych Niemiec. Bafin nie rozstrzyga jednak indywidualnych sporów; na podstawie wielu skarg sporządza ogólne opinie dotyczące prawa konsumenckiego. Jeśli to zrobi, jest to dla Państwa bezpłatne.

Kiedy adwokat jest sensowny?

Adwokat jest sensowny, gdy sprawa jest skomplikowana lub nie mogą Państwo zrozumieć odmowy Ubezpieczyciela; koszty mogą pokryć Państwa ubezpieczenie ochrony prawnej.

Nawet bez ochrony prawnej koszty adwokata mogą być akceptowalne, jeśli wystarczy jednorazowa porada. Najlepiej dowiedzą się Państwo o tym, kontaktując się z adwokatem. Tam dowiedzą się również, jakie koszty adwokata mogą na Państwa czekać. Jeśli nie mają Państwo ubezpieczenia ochrony prawnej, sprawa jest skomplikowana, a wartość przedmiotu sporu wysoka, możliwe jest również skorzystanie z pomocy prawnej.

Jakie możliwości mają Państwo, jeśli kasa chorych odmawia świadczeń?

Jeśli kasa chorych odmawia wniosków o kurację, rehabilitację lub środki pomocnicze, składają Państwo sprzeciw bezpośrednio w kasie chorych. Temu ważnemu zagadnieniu poświęciliśmy osobny poradnik, włącznie ze wzorami pism do sprzeciwu. Przejdź do poradnika Sprzeciw wobec kasy chorych.

Co robić, gdy ubezpieczenie pielęgnacyjne nie płaci lub stopień pielęgnacyjny jest za niski?

Jeśli stopień pielęgnacyjny w ogóle nie został przyznany lub został przyznany na zbyt niskim poziomie, składają Państwo sprzeciw po złożeniu wniosku o zasiłek pielęgnacyjny w ubezpieczeniu pielęgnacyjnym. Czego muszą Państwo przy tym przestrzegać, dowiedzą się Państwo z poradnika Wniosek o stopień pielęgnacyjny.

5. Jakie możliwości mają Państwo, jeśli Ubezpieczyciel strony przeciwnej nie płaci?

Jeśli zostali Państwo poszkodowani, a Ubezpieczyciel strony przeciwnej nie chce płacić, to przede wszystkim sprawca szkody jest odpowiedzialny za wyjaśnienie sprawy. Istnieją jednak również możliwości, aby Państwo sami podjęli działania.

Jak postępować w przypadku problemów z ubezpieczeniem OC pojazdu?

Istnieje tylko kilka powodów, dla których ubezpieczenie OC pojazdu może odmówić regulacji szkody: umyślne działanie lub brak ochrony ubezpieczeniowej. Na przykład Umowa wygasła tydzień wcześniej, a sprawca nie ma nowego ubezpieczenia, lub ktoś celowo uderzył w Państwa Pojazd. Jeśli żadne ubezpieczenie OC pojazdu nie jest właściwe, otrzymają Państwo odszkodowanie z funduszu odszkodowawczego ubezpieczycieli obowiązkowych. Został on utworzony właśnie w tym celu. Również w przypadku ucieczki z miejsca wypadku jest to Państwa punkt kontaktowy.

Kolejnym przedmiotem sporu może być przebieg wypadku, a więc kwestia winy. Być może Ubezpieczyciel strony przeciwnej nie chce płacić, ponieważ przypisuje Państwu przynajmniej częściową winę. W takim przypadku potrzebują Państwo adwokata, a sprawa musi zostać rozstrzygnięta przed sądem.

Nieskładek opłaconych w terminie przez ubezpieczonego nie stanowi automatycznie powodu do odmowy świadczeń przez Ubezpieczyciela.

Jeśli składka nie zostanie opłacona, Ubezpieczyciel musi najpierw wyznaczyć ubezpieczonemu termin na jej opłacenie. Wezwanie do zapłaty może zawierać odsetki za opóźnienie, ale musi spełniać pewne wymogi formalne, aby było skuteczne. Do końca terminu ochrona ubezpieczeniowa nadal obowiązuje. Po jego upływie Ubezpieczyciel może wypowiedzieć Umowę ze skutkiem natychmiastowym i nie musi ponosić odpowiedzialności za szkody powstałe po tym terminie. Jest to uregulowane w ustawie o umowach ubezpieczenia (§ 37 i § 38 VVG).

Czy mogą Państwo skontaktować się z Ubezpieczycielem strony przeciwnej?

W przypadku wypadków drogowych z udziałem ubezpieczenia OC pojazdu mogą Państwo jako osoba poszkodowana skontaktować się bezpośrednio z Ubezpieczycielem strony przeciwnej i wyjaśnić wszystkie kwestie bezpośrednio. W przypadku ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej prywatnej lub ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej posiadacza zwierzęcia nie jest to możliwe. Wówczas sprawca musi zgłosić szkodę swojemu Ubezpieczycielowi. Jeśli sprawca zgłosi szkodę, Ubezpieczyciel może odmówić z tych samych powodów co wyżej: szkoda nie jest objęta ubezpieczeniem, w momencie szkody nie istniała ochrona lub przebieg szkody nie jest wiarygodny. Również kwestia winy może odgrywać rolę.

Co jeśli sprawca nie zgłasza szkody?

Jeśli sprawca w ogóle nie zgłasza szkody swojemu Ubezpieczycielowi lub zgłasza ją zbyt późno, muszą Państwo pozwać sprawcę bezpośrednio i potrzebują adwokata. Nie mogą Państwo zwrócić się do Ubezpieczyciela strony przeciwnej z prośbą o działanie; może to zrobić wyłącznie ubezpieczony samodzielnie.