Ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy – skierowanie konkretne
Od kilku lat coraz więcej ubezpieczycieli zadowalająco rezygnuje z tzw. skierowania abstrakcyjnego, czyli z zarzutu, że ubezpieczony mógłby przecież wykonywać
Ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy – skierowanie konkretne
Jaką rolę odgrywa skierowanie konkretne w ubezpieczeniu na wypadek niezdolności do pracy?
Od kilku lat coraz więcej ubezpieczycieli zadowalająco rezygnuje z tzw. skierowania abstrakcyjnego, czyli z zarzutu, że ubezpieczony mógłby przecież wykonywać inną działalność zawodową i z tego względu nie przysługuje mu renta z tytułu niezdolności do pracy.
Natomiast skierowanie konkretne nadal odgrywa istotną rolę: jeżeli osoba ubezpieczona nie jest już w stanie wykonywać swojego poprzedniego zawodu, ale podjęła już inną działalność zawodową i ją wykonuje, może zostać w pewnych okolicznościach skierowana konkretnie na tę nową działalność. Ubezpieczyciel wówczas w ogóle nie uznaje niezdolności do pracy albo w ramach późniejszej, możliwej w każdej chwili ponownej weryfikacji wstrzymuje wypłatę renty z tego powodu. Istnieje tylko bardzo niewiele taryf, w których ubezpieczyciel przynajmniej w pierwszej weryfikacji rezygnuje z możliwości skierowania konkretnego.
Jak może brzmieć klauzula dotycząca skierowania konkretnego w ubezpieczeniu na wypadek niezdolności do pracy?
Oto przykład sformułowania skierowania konkretnego:
„Niezdolność do pracy w rozumieniu niniejszych warunków nie zachodzi, jeżeli osoba ubezpieczona po wystąpieniu opisanego w ust. 1, 2 lub 3 stanu wykonuje inną działalność odpowiadającą jej wykształceniu i dotychczasowemu doświadczeniu oraz dotychczasowej pozycji życiowej, i jest w stanie ją wykonywać w ponad 50% w oparciu o swój stan zdrowotny. Pod pojęciem dotychczasowej pozycji życiowej należy rozumieć pozycję życiową w sensie finansowym i społecznym, która istniała przed wystąpieniem zdrowotnego ograniczenia zgodnie z ust. 1 lub 2. Dopuszczalna redukcja dochodu dla osoby ubezpieczonej jest przez nas ograniczana w zależności od okoliczności danego przypadku do wielkości określonej w ramach orzecznictwa sądów najwyższych w porównaniu z rocznym dochodem brutto z ostatnio wykonywanego zawodu, przed wystąpieniem zdrowotnego ograniczenia."
Tak brzmiało sformułowanie stanowiące podstawę sporu prawnego, w którym Sąd Okręgowy (OLG) w Karlsruhe wydał wyrok w dniu 30.12.2011 r. pod sygn. 12 U 140/11.
Ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy: Skierowanie konkretne przed sądem – wyrok OLG Karlsruhe z dnia 30.12.2011 r.
W przedmiotowej sprawie chodziło o czeladnika malarskiego, który po wypadku przy pracy, skutkującym urazem lewego stawu skokowego, nie mógł już wykonywać swojego zawodu. Ubezpieczyciel początkowo uznał niezdolność do pracy i wypłacał umówioną rentę. W ramach ponownej weryfikacji przeprowadzonej po około 2,5 roku ubezpieczyciel dowiedział się, że były czeladnik malarski pracował w międzyczasie jako woźny szkolny. Oprócz właściwych obowiązków woźnego osiągał dodatkowe dochody ze sprzedaży żywności podczas przerw osobom związanym ze szkołą.
Ubezpieczyciel powołał się na tę działalność i wstrzymał wypłatę renty z tytułu niezdolności do pracy. Ubezpieczony argumentował, że nie może zostać skierowany na tę działalność, ponieważ nie odpowiada ona jego wykształceniu, i domagał się dalszej wypłaty renty. W pierwszej instancji przed sądem rejonowym (Landgericht) rację przyznano ubezpieczycielowi, w drugiej instancji przed OLG – klientowi ubezpieczeniowemu. Rewizja została dopuszczona, ponieważ orzecznictwo nie jest jednolite.
Ciekawostką tego wyroku jest to, że spór powstał dopiero w ramach ponownej weryfikacji. W tym momencie to ubezpieczyciel musi udowodnić, że na podstawie warunków ubezpieczenia może dokonać skierowania konkretnego. Nie udało mu się to.
Sąd zbadał najpierw kwestię, czy zawód woźnego szkolnego odpowiadał dotychczasowej pozycji życiowej i społecznej estymie czeladnika malarskiego. Doszedł do wniosku, że skierowanie nie może zostać odrzucone wyłącznie z tego powodu.
Nie udało się ostatecznie ocenić porównywalności finansowej, ponieważ najwyraźniej istniały rozbieżne dane co do wysokości dochodów ze sprzedaży żywności. Ubezpieczyciel argumentował, że dochody te należy uwzględnić, natomiast ubezpieczony najwyraźniej nie podał konkretnych danych i prawdopodobnie nie chciał, aby dochody te były uwzględniane. Bardzo interesująca w tym kontekście jest ocena sądu, że odpowiednie sformułowanie w warunkach ubezpieczenia dotyczące redukcji dochodu było niejasne i ubezpieczyciel nie może się na nie powoływać.
Ocena całościowa
Ostatecznie decydujące znaczenie miała inna kwestia: pytanie, w jakim stopniu działalność jako woźny szkolny odpowiadała wymaganemu wykształceniu i doświadczeniu czeladnika malarskiego. Zdaniem sądu tak nie było. Ubezpieczyciel argumentował mniej więcej w ten sposób, że przy porównaniu z nową działalnością nie wolno uwzględniać wiedzy i umiejętności, które ubezpieczony utracił z powodów zdrowotnych. Sąd miał odmienne zdanie. Z uzasadnienia wyroku:
„Ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy nie jest (zwykłym) ubezpieczeniem na wypadek niezdolności do zarobkowania. Gdyby przyjąć stanowisko pozwanej, podzielane również przez Sąd Okręgowy w Kolonii, że wiedzy i umiejętności utraconych z powodów zdrowotnych nie uwzględnia się przy porównaniu zawodów, skutkowałoby to w zasadzie pozbawieniem ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niezdolności do pracy. Oznaczałoby to na przykład dla każdego rzemieślnika, że jeżeli w istotnym zakresie nie może już wykonywać czynności manualnych związanych ze swoim zawodem, mógłby zostać skierowany praktycznie na dowolną inną działalność. Ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy ma jednak – w przeciwieństwie do ubezpieczenia na wypadek niezdolności do zarobkowania – kompensować nie tylko te niedogodności, które ubezpieczony ponosi z tego względu, że nie może w ogóle pracować, lecz również te związane z utratą zdolności do wykonywania dotychczasowego zawodu. Ograniczenie ochrony ubezpieczeniowej związane z klauzulą skierowania konkretnego musi zatem zostać ograniczone do przypadków, w których ubezpieczony podejmuje nowy zawód i w istotnym zakresie korzysta z wykształcenia i doświadczenia zdobytego w dotychczasowym zawodzie."
Skierowanie konkretne. Tutaj dostępny jest pełny tekst wyroku OLG Karlsruhe z dnia 30.12.2011 r. pod sygn. 12 U 140/11.
Podsumowanie artykułu „Ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy: Skierowanie konkretne"
Właśnie w przypadku klauzuli skierowania konkretnego kluczowe znaczenie ma możliwie najdokładniejsze, przyjazne klientowi sformułowanie. Nawet jeżeli sądy – jak w tym przypadku OLG Karlsruhe – orzekają w sposób przyjazny klientowi: czy naprawdę chcą Państwo najpierw procesować się o uznanie renty z tytułu niezdolności do pracy? Warto również zasięgnąć opinii dotyczącej możliwości skierowania konkretnego u wyspecjalizowanego pośrednika ubezpieczeniowego, konsultanta ubezpieczeniowego lub adwokata przed podjęciem nowej działalności zawodowej.