Ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy: O końcu badania zdrowotnego

Kto chce zawrzeć ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy, musi odpowiedzieć na wiele pytań zdrowotnych zadawanych przez ubezpieczyciela. Ta forma badania zdrowotnego jest w zasadzie na końcu swojej drogi.

W przeciwieństwie do ustawowego ubezpieczenia społecznego, które musi ubezpieczyć (prawie) każdego, prywatne towarzystwa ubezpieczeniowe mogą również powiedzieć „nie", gdy ktoś chce się u nich ubezpieczyć. W zamian za to kalkulacja ubezpieczycieli musi się bilansować w dobrych jak i w złych czasach. Jeśli tak się nie dzieje, państwo nie pomaga pieniędzmi podatników, lecz grozi bankructwo.

Badanie zdrowotne – teoria

Ocena, czy wnioskodawca może zostać ubezpieczony i jeśli tak, na jakich warunkach, odbywa się w przypadku ubezpieczeń zdrowotnych i na życie przede wszystkim poprzez pytania ubezpieczyciela zawarte we wniosku – przede wszystkim obszerne pytania dotyczące stanu zdrowia: Ten, kto w oczach ubezpieczyciela ma zbyt poważne choroby wcześniejsze, nie otrzymuje ochrony ubezpieczeniowej. Ten, kto podaje nieprawdziwe lub niekompletne informacje, ryzykuje utratę ochrony ubezpieczeniowej, jeśli wyjdzie to na jaw. Tyle teoria.

2016: Badanie zdrowotne doprowadzone do absurdu

Z mojego punktu widzenia rok 2016 przejdzie do historii niemieckiej branży ubezpieczeniowej jako ten, w którym badanie zdrowotne w dotychczasowej formie zostało doprowadzone do absurdu. Są za to odpowiedzialne przede wszystkim dwa wydarzenia i jeden trend.

Federalny Trybunał Sprawiedliwości: Maksymalnie 10 lat możliwości sankcji w przypadku oszustwa

Na początku roku upubliczniony został wyrok Federalnego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 25.11.2015. Chodziło o mężczyznę, który przy zawieraniu swojego ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy nie zgłosił, że cierpi już na chorobę Parkinsona („drżenie porażenne"). Sześć i pół później stał się faktycznie niezdolny do pracy z powodu Parkinsona i guza mózgu. Niespełna 10 lat po zawarciu umowy wdowa po zmarłym złożyła wniosek o świadczenie, chciała więc ubiegać się o rentę z tytułu niezdolności do pracy z mocą wsteczną. Ubezpieczyciel natrafił na zatajone drżenie porażenne i zaskarżył umowę 10 lat i 4 miesiące po zawarciu z powodu oszukańczego wprowadzenia w błąd. Za późno, orzekł Federalny Trybunał Sprawiedliwości: Ubezpieczyciele mają na to maksymalnie 10 lat od zawarcia umowy – później już nie. Zapamiętujemy:

Kto chce oszukać ubezpieczyciela, potrzebuje tylko 10 lat cierpliwości.

Najlepsze badanie zdrowotne tu nie pomoże.

Kasy chorych: Pacjenci są potajemnie „chorowitsi" w dokumentacji

Na początku października Jens Baars, szef kasy chorych Techniker Krankenkasse, potwierdził to, co insidersi podejrzewali: Kasy chorych nie kontrolują diagnoz postawionych przez lekarzy pod kątem poprawności. Nie, mają one własny finansowy interes w tym, by pacjenci byli w dokumentacji przedstawiani jako bardziej chorzy, niż są w rzeczywistości. Ponieważ im więcej i im gorsze diagnozy, tym więcej pieniędzy otrzymuje kasa chorych. To rodzi pokusy. W ten sposób pacjenci otrzymują diagnozy, których nigdy nie mieli – i dowiadują się o nich tylko wtedy, gdy ktoś zapyta o zapisane diagnozy u lekarza lub w kasie chorych: W najgorszym wypadku jest to ubezpieczyciel na życie, który w przypadku roszczenia chce sprawdzić, czy klient podał wszystkie informacje prawidłowo przy zawieraniu umowy. Pacjentowi grozi wtedy najgorszy scenariusz w ubezpieczeniu na wypadek niezdolności do pracy. Zapamiętujemy:

Z własnego interesu finansowego kasy chorych i lekarze zaminowują akta swoich niczego nieświadomych pacjentów.

Badanie zdrowotne jest również w tym przypadku skazane na niepowodzenie: Komu bowiem uwierzy ubezpieczyciel – zapewnieniom swoich klientów, czy diagnozom postawionym (i rozliczonym) przez lekarzy?

Trend: Coraz bardziej drobiazgowy, coraz bardziej niejednolity

W ostatnich latach obserwujemy trend, że badanie zdrowotne, przynajmniej w ubezpieczeniu na wypadek niezdolności do pracy, staje się coraz bardziej drobiazgowe: Więcej pytań, więcej dodatkowych pytań, więcej dokumentacji, takich jak wyniki badań, raporty operacyjne, raporty wypisowe itp. jest wymaganych. Jednocześnie nasila się tendencja, że identyczne choroby wcześniejsze są oceniane w całkowicie różny sposób. Regularnie otrzymujemy od różnych ubezpieczycieli przy tych samych informacjach sygnały o decyzjach odmownych po normalne przyjęcie – cały zakres możliwych decyzji. To idzie tak daleko, że ten sam ryzykownik ubezpieczyciela przy tym samym kliencie i identycznych informacjach raz sygnalizuje przyjęcie wniosku z 25-procentową dopłatą za ryzyko, a raz z 75-procentową dopłatą. Przejrzystość? Wiarygodność?

Dawno już odpuściliśmy sobie próby wyjaśnienia opinii ubezpieczycieli zdrowym rozsądkiem.

Dylemat: Uczciwi są zniechęcani, nieuczciwych nie da się powstrzymać, naiwni są wysyłani na pole minowe

Kto dziś chce zawrzeć ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy, szczególnie jako osoba objęta ustawowym ubezpieczeniem zdrowotnym, musi (!) wcześniej sprawdzić swoją dokumentację pacjenta u lekarzy i w kasach chorych, jeśli chce postępować bezpiecznie. Ogromny nakład pracy, który ciągnie się tygodniami, a nawet miesiącami i nierzadko obciąża relację zaufania z lekarzem. Jeśli natrafi się na zmanipulowane diagnozy, jak u co piątego naszego klienta, trzeba walczyć o ich korektę. Czy może należy zaakceptować wyłączenie świadczenia lub dopłatę za ryzyko za przebieg choroby, której nigdy się nie miało – o ile nie dostanie się odmowy? Ten zaś, kto świadomie kłamie, po 10 latach jest bezpieczny?

Obecna forma badania zdrowotnego nie może powstrzymać nieuczciwych, za to zniechęca uczciwych, nakładając na nich przynajmniej ogromny nakład pracy. Dochodzi do tego: Wykształconemu i zainteresowanemu człowiekowi można pokazać problematykę i odpowiednie działania – ale pozostałym? Kto w takim razie zostaje jeszcze do ubezpieczenia? Naiwni i nieświadomi? Może to również jest powód, dla którego w całej branży liczba ubezpieczonych na wypadek niezdolności do pracy praktycznie stagnuje?

Podsumowanie: Może być inaczej

W czasach, gdy procesy oszczędzania w ramach ubezpieczeń tracą coraz bardziej na znaczeniu, zabezpieczenie ryzyk biometrycznych, takich jak ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy, zyskuje coraz większe znaczenie dla ubezpieczycieli na życie. Zapotrzebowanie społeczeństwa jest niewątpliwe.

Jeśli jednak przyrosty w segmencie ubezpieczeń na wypadek niezdolności do pracy wyraźnie odstają od możliwości i oczekiwań, trzeba (kazać sobie) zadać pytanie, z czego to wynika. Obecna forma badania zdrowotnego moim zdaniem jest tego wyraźną przyczyną. Powoduje ona masę pracy dla uczciwych klientów i pośredników, wysokie koszty dla ubezpieczycieli – i najwyraźniej nie działa tak, jak powinna.

Dziś musimy zakładać, że rozliczone diagnozy lekarzy i kas chorych mogą być równie oszukańcze jak oświadczenia oszustów ubezpieczeniowych. Nawet gdyby teraz coś zmieniło się w systemie ochrony zdrowia: Czy ktoś w ogóle wierzy, że wszystkie sfałszowane diagnozy mogą (zostać) skorygowane?

Jak możemy ułatwić znacznie większej części pracujących uzyskanie wysokiej jakości, funkcjonującej ochrony ubezpieczeniowej do zabezpieczenia zdolności do pracy, a jednocześnie dać ubezpieczycielom na życie szansę zarobienia pieniędzy właśnie na tej usłudze? Nakazać każdemu wnioskodawcy obligatoryjne badanie lekarskie i zrezygnować z pytań zdrowotnych? Byłoby to chyba zbyt drogie – a wyniki prawdopodobnie również niezbyt wiarygodne (w kontekście psychiki).

Klucz do tego leży moim zdaniem raczej w lepszym rozłożeniu ryzyk między ubezpieczonych a ubezpieczycieli. Nawet jeśli się powtórzę: Dlaczego nie zamienimy pytań zdrowotnych na okres oczekiwania? Dlaczego nie pozostawimy klientom decyzji, czy wolą przejść procedurę badania zdrowotnego dla natychmiastowej ochrony ubezpieczeniowej, czy wymienić ją na (być może stopniowane) okresy oczekiwania? Po prostu tak: Bez wyrzutów sumienia, bez kłamstw, bez ogromnego nakładu pracy, bez przewidywalnego stresu z lekarzami – bez obaw przed zawarciem umowy.

Państwa zdanie?