Obowiązkowe ubezpieczenie pielęgnacyjne w sektorze prywatnym

Prywatnie ubezpieczeni zabezpieczają się na wypadek potrzeby opieki

Każda osoba prywatnie ubezpieczona musi zawrzeć obowiązkowe ubezpieczenie pielęgnacyjne u prywatnego Ubezpieczyciela.

• Świadczenia prywatnego obowiązkowego ubezpieczenia pielęgnacyjnego odpowiadają świadczeniom ustawowych kas chorych. Od stycznia 2025 r. kwoty świadczeń zostały podniesione.
• Składki w prywatnym obowiązkowym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym nie zależą od wysokości Państwa dochodu, lecz od wieku i stanu zdrowia.
• Ustawodawca ustawowego ubezpieczenia społecznego wprowadził jednak składkę maksymalną – prywatne ubezpieczalnie pielęgnacyjne nie mogą wymagać więcej. Kwota ta wzrosła w styczniu 2025 r.

Kto musi się ubezpieczyć?

Każda osoba prywatnie ubezpieczona musi posiadać prywatne obowiązkowe ubezpieczenie pielęgnacyjne. Zazwyczaj Państwa prywatny Ubezpieczyciel zdrowotny przejmuje również zabezpieczenie na wypadek potrzeby opieki. Nie musi to jednak tak być: w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po zawarciu prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego (PKV) możesz wybrać innego Ubezpieczyciela do ochrony pielęgnacyjnej. Opcję tę wykorzystuje jednak niewielu ubezpieczonych.

Świadczenia u wszystkich Ubezpieczycieli są identyczne. Składki na obowiązkowe ubezpieczenie pielęgnacyjne są zasadniczo obliczane centralnie dla całej branży przez Związek Prywatnych Ubezpieczycieli Zdrowotnych. Mimo to wysokość składki może się nieznacznie różnić między poszczególnymi ubezpieczalniami.

Obowiązkowi ubezpieczeniowemu w prywatnym obowiązkowym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym nie podlegają mieszkańcy domów opieki, którzy już otrzymują świadczenia opieki stacjonarnej. Również osoby mieszkające za granicą, posiadające prywatne [ubezpieczenie zdrowotne]/ubezpieczenie-zdrowotne-niemczech-gkv-pkv/, z reguły nie muszą płacić składek na prywatne obowiązkowe ubezpieczenie pielęgnacyjne. W takim przypadku jednak również nie otrzymują żadnych świadczeń.

Osoby przechodzące z prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego (PKV) z powrotem do ustawowej kasy chorych muszą wypowiedzieć zarówno swoje PKV, jak i prywatne obowiązkowe ubezpieczenie pielęgnacyjne. Zostają wówczas ponownie ubezpieczone w ustawowej kasie pielęgnacyjnej.

Swoboda wyboru dla osób dobrowolnie ubezpieczonych

Jeśli jesteś dobrowolnie ubezpieczeni w ustawowej kasie chorych, masz przy ubezpieczeniu pielęgnacyjnym wybór: na Wniosek możesz zwolnić się z członkostwa w ustawowej kasie pielęgnacyjnej. Muszą jednak udowodnić kasie pielęgnacyjnej, że zawarli prywatne obowiązkowe ubezpieczenie pielęgnacyjne. Jest to możliwe do trzech miesięcy po rozpoczęciu Ciebie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Zwolnienie przyznawane jest wówczas wstecznie.

Decyzja o prywatnej ochronie pielęgnacyjnej jest jednak wiążąca. Do ustawowego ubezpieczenia pielęgnacyjnego możesz wrócić jedynie pośrednio, na przykład podejmując pracę podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia.

Która wariant jest korzystniejsza, zależy od Ciebie osobistej sytuacji. Składka w prywatnym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym nie zależy od tego, ile zarabiają, lecz od tego, jak młodzi i zdrowi byli w momencie zawarcia Umowy. Młode osoby mogą zatem liczyć na niższe składki u prywatnego Ubezpieczyciela, szczególnie jeśli dobrze zarabiają. Dla starszych osób przechodzenie do prywatnego ubezpieczenia pielęgnacyjnego nie stanowi natomiast żadnej korzyści.

Co obejmuje obowiązkowe ubezpieczenie pielęgnacyjne?

Świadczenia w prywatnym obowiązkowym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym są identyczne ze świadczeniami ustawowych kas pielęgnacyjnych. Zasadniczo obowiązuje zasada: im większy stopień potrzeby opieki, tym szersze świadczenia.

Stopień potrzeby opieki mierzony jest za pomocą stopni opieki (Pflegegrade). Jak uzyskać stopień opieki, jest identyczne zarówno w prywatnym, jak i w ustawowym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym.

Prywatne ubezpieczenie pielęgnacyjne, podobnie jak ustawowe, rozróżnia świadczenia ambulatoryjne i stacjonarne, czyli opiekę w domu lub w placówce opieki.

Jeśli jesteś opiekowani w domu, może się tym zajmować członek rodziny lub bliska osoba albo profesjonalna służba pielęgnacyjna. Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie pielęgnacyjne (Pflegegeld), jeśli opiekują się bliskie osoby. Jeśli za opiekę domową odpowiada służba pielęgnacyjna, pojawia się różnica między ubezpieczeniem ustawowym a prywatnym: ustawowe kasy pielęgnacyjne płacą służbie pielęgnacyjnej bezpośrednio – nazywa się to świadczeniem rzeczowym (Pflegesachleistung). W prywatnym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym jest inaczej: jako osoba prywatnie ubezpieczona musisz najpierw sami zapłacić służbie pielęgnacyjnej – a następnie zwrócić te koszty za pośrednictwem swojego ubezpieczyciela. Zasadę tę znają już z prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego: pokrywają koszty służby pielęgnacyjnej z góry i składają następnie rachunek.

Koszty opieki w placówce również zwracają ubezpieczalnie do wysokości ustawowych stawek pielęgnacyjnych. Podobnie jak w przypadku osób ubezpieczonych ustawowo, przejmowane są same świadczenia pielęgnacyjne. Koszty zakwaterowania i wyżywienia w domu opieki musi ponieść ubezpieczony, podobnie jak w ustawowym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym. Jak powiedziano: w odróżnieniu od ustawowej kasy pielęgnacyjnej, prywatne ubezpieczenie pielęgnacyjne wypłaca jednak pieniądze bezpośrednio Państwu, gdy zwraca koszty.

Ile pieniędzy otrzymasz z prywatnego obowiązkowego ubezpieczenia pielęgnacyjnego

Wyjątkową pozycję wśród świadczeń zajmuje stopień opieki 1. Przyznawany jest, gdy samodzielność jest ograniczona jedynie w niewielkim stopniu. Na stopniu opieki 1 nie przysługują jeszcze świadczenie pielęgnacyjne, usługi służby pielęgnacyjnej ani opieka stacjonarna. Mogą jednak otrzymać 131 euro miesięcznie na oferty odciążenia, takie jak pomoc w gospodarstwie domowym lub przy zakupach. Przysługują również Państwu środki pielęgnacyjne oraz dopłata do przebudowy mieszkania w wysokości 4.180 euro.

Zakres świadczeń prywatnego ubezpieczenia pielęgnacyjnego jest ograniczony. W przypadku potrzeby opieki przejmuje ono z reguły jedynie część faktycznie powstających kosztów. Dlatego również pacjenci prywatni ponoszą w przypadku potrzeby opieki wkład własny, który muszą sfinansować samodzielnie. Prywatne dodatkowe ubezpieczenie pielęgnacyjne jest jedną z możliwości zabezpieczenia się na wypadek wysokich kosztów opieki.

Jak wysoka jest składka za prywatne obowiązkowe ubezpieczenie pielęgnacyjne?

Świadczenia w obowiązkowym taryfie pielęgnacyjnym są takie same dla wszystkich prywatnie ubezpieczonych. Różna jest jednak wysokość składki. Zależy ona od ryzyka stania się osobą wymagającą opieki. Decydujące dla tego, ile musisz płacić, są Państwa stan zdrowia oraz wiek w momencie zawarcia Umowy.

Ubezpieczalnie nie mogą jednak dowolnie ustalać ani podwyższać składek na prywatne obowiązkowe ubezpieczenie pielęgnacyjne. Dla dotychczasowych klientów ustawodawca przewiduje składki maksymalne, które są oparte na ustawowym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym.

Jeśli jesteś nowym klientem, musisz najpierw przez pięć lat funkcjonować bez tego ograniczenia składki. Dopłaty ryzykowe, na przykład z powodu istniejących chorób, są możliwe. Po tych pięciu latach płacą jednak maksymalnie składkę maksymalną ustawowego ubezpieczenia pielęgnacyjnego. Ustawodawca ograniczył koszty w jedenastej księdze ustawy (§ 110 SGB XI).

Składka maksymalna w prywatnym obowiązkowym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym wynosi od 1 stycznia 2025 r. miesięcznie 231,50 euro dla ubezpieczonych bez dzieci. Bez dopłaty za bezdzietność jest to 198,45 euro miesięcznie. Oblicza się to w następujący sposób: granica wymiaru składki dla ustawowego ubezpieczenia pielęgnacyjnego wynosi od 2025 r. 66.150 euro rocznie, odpowiednio 5.512,50 euro miesięcznie. Stawka składki w ustawowym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym wynosi 3,8 procent dochodu – osoby bez dzieci płacą w ustawowym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym dopłatę 0,6 procent, czyli 4,2 procent. Dopłata dla ubezpieczonych bez dzieci – jak w systemie ustawowym – nie obowiązuje w przypadku prywatnie ubezpieczonych.

Jeśli Państwa małżonek nie ma lub ma jedynie niski dochód i jest nieprzerwanie prywatnie ubezpieczony pielęgnacyjnie od 1995 r., wówczas wspólna składka jest ograniczona do 150 procent ustawowej składki maksymalnej. Dochód partnera nie może jednak przekraczać 535 euro miesięcznie, odpowiednio 556 euro, jeśli wykonuje pracę na podstawie Minijob.

Ubezpieczeni w taryfie podstawowym (Basistarif) płacą za ubezpieczenie pielęgnacyjne również maksymalnie składkę maksymalną – niezależnie od tego, czy są już ubezpieczeni od pięciu lat, czy nie. W trudnej sytuacji finansowej płatnik pomocy społecznej wypłaca również dopłatę do ubezpieczenia pielęgnacyjnego.

Z powodu dodatkowych kosztów wynikających z pandemii Covid-19, prywatne obowiązkowe ubezpieczenie pielęgnacyjne nałożyło w 2022 r. dodatkową składkę. Została ona zniesiona w styczniu 2023 r.

Kto otrzymuje dopłatę?

Jako prywatnie ubezpieczony pielęgnacyjnie pracownik masz, podobnie jak osoby ubezpieczone ustawowo, prawo do dopłaty pracodawcy do składki. Dopłata ta odpowiada udziałowi pracodawcy w ustawowym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym, jednak pracodawca nigdy nie przejmuje więcej niż połowy składki na prywatne ubezpieczenie pielęgnacyjne.

Uczniowie i studenci, którzy sami płacą składki na ubezpieczenie i otrzymują Bafög, otrzymują od urzędu ds. wspierania edukacji dopłatę 25 euro do obowiązkowego ubezpieczenia pielęgnacyjnego (§ 13a ust. 3 BAföG).

Emeryci i emerytki muszą natomiast sami zapłacić całą składkę na ubezpieczenie pielęgnacyjne.

Wskazówka: Składki na obowiązkowe ubezpieczenie pielęgnacyjne możesz odliczyć od podatku i wykazać jako wydatki szczególne (Sonderausgaben).

Dzieci są bezpłatnie ubezpieczone

W prywatnym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym obowiązują państwowe wytyczne dotyczące konstrukcji składek. Składki dla kobiet i mężczyzn nie mogą się różnić. Ponadto ubezpieczalnie muszą bezpłatnie ubezpieczać dzieci i nie mogą odmawiać przyjęcia osób z chorobami współistniejącymi. Ubezpieczyciel nie może również wypowiedzieć Państwu Umowy.

Jeśli masz dzieci, które jeszcze nie pracują zawodowo, są one do ukończenia 22. roku życia bezpłatnie ubezpieczone w ramach Twoją polisy. To samo dotyczy dzieci poniżej 25. roku życia, które nadal studiują lub odbywają szkolenie zawodowe. Jeśli dziecko odbywa uznany wolontariat lub ochotniczą służbę wojskową, okres bezpłatnego ubezpieczenia przedłuża się o dwanaście miesięcy.

Płatni studenci otrzymują z reguły do ukończenia 39. roku życia składkę specjalną.

Czy składki rosną w starszym wieku?

Prywatna ochrona ubezpieczenia pielęgnacyjnego działa następująco: aby koszty ubezpieczenia w starszym wieku nie rosły w nadmiernym stopniu, budują ze składką miesięczną finansową poduszkę na przyszłość – tzw. rezerwy starzeniowe (Altersrückstellungen). Każde pokolenie prywatnie ubezpieczonych zabezpiecza się w ten sposób na własną potrzebę opieki. System ustawowy działa inaczej: tam prawie nie buduje się rezerw; wydatki finansowane są z bieżących wpływów oraz dopłaty federalnej finansowanej z podatków.

Składka, którą płacą przy zawieraniu prywatnego ubezpieczenia pielęgnacyjnego, nie jest jednak wyryta w kamieniu. Poza zdrowiem i wiekiem przy obliczaniu składki rolę odgrywają również inne czynniki, na przykład długość życia i koszty opieki. Jeśli koszty rosną, prywatne obowiązkowe ubezpieczenie pielęgnacyjne może przenieść to na ubezpieczonych i podnieść składki.

W minionych latach ustawodawca poprawił świadczenia ustawowego i prywatnego ubezpieczenia pielęgnacyjnego. Od 2017 r. osoby z demencją otrzymują szersze wsparcie dzięki przejściu z trzech stopni opieki na pięć stopni opieki. Liczba ubezpieczonych, którzy otrzymują świadczenia z ubezpieczenia pielęgnacyjnego, wzrosła w ten sposób. Reforma ta doprowadziła do wyższych składek zarówno w ustawowym, jak i w prywatnym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym.

Nie tylko poprawa świadczeń może jednak zdrożyć składki ubezpieczeniowe. Również wyższe wydatki ubezpieczalni mogą prowadzić do wzrostu cen, na przykład gdy ubezpieczeni stają się coraz starsi i korzystają z większej liczby świadczeń. To samo dotyczy sytuacji, gdy zatrudnionych jest więcej opiekunów lub ich płace rosną.

Podwyżki składek ubezpieczenia pielęgnacyjnego będą miały miejsce również w przyszłości. Wraz ze starzejącym się społeczeństwem rosną również koszty opieki nad osobami wymagającymi pomocy. Według danych związku PKV, składki pielęgnacyjne dla osób niebędących urzędnikami były w przeszłości podnoszone średnio co 2,2 roku. Dużych różnic między poszczególnymi ubezpieczalniami nie ma, ponieważ prywatne obowiązkowe ubezpieczenie pielęgnacyjne jest taryfą związkową, obliczaną jednolicie w całej branży.

Zmiana ubezpieczalni rzadko się opłaca

Jeśli zmienią ubezpieczalnię swojego prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego i pielęgnacyjnego, tracą część odłożonych rezerw starzeniowych. Dlatego zmiana ubezpieczalni w większości przypadków nie jest wskazana. Jeśli wracają do systemu ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego, Państwa rezerwy pozostają u prywatnego ubezpieczyciela zdrowotnego i służą pozostałym ubezpieczonym.

Jeśli z powodu bezrobocia lub zbyt niskich dochodów stają się ponownie tymczasowo objęci obowiązkiem ubezpieczenia społecznego i chcą się ponownie prywatnie ubezpieczyć, powinieneś zawrzeć ubezpieczenie oczekujące (Anwartschaftsversicherung). Już utworzone rezerwy rozlicza wówczas Ubezpieczyciel przy ponownym podjęciu pełnej ochrony ubezpieczeniowej. Ubezpieczenie oczekujące gwarantuje ponadto ponowne wejście do prywatnego ubezpieczenia pielęgnacyjnego bez dopłaty ryzykowej i ewentualnie z prawem do ograniczenia składki. To ostatnie przysługuje z reguły dopiero po pięciu latach członkostwa.

Jak wnioskują o świadczenia obowiązkowego ubezpieczenia pielęgnacyjnego?

Jeśli jesteś uzależnieni od pomocy innych i chcą korzystać ze świadczeń prywatnego obowiązkowego ubezpieczenia pielęgnacyjnego, musisz złożyć Wniosek do swojego Ubezpieczyciela. W ciągu dwóch tygodni Ubezpieczyciel oferuje Państwu bezpłatne wsparcie pielęgnacyjne przez Compass-Pflegeberatung. wsparcie odbywa się według życzenia telefonicznie, w domu, w szpitalu lub w placówce opieki.

Jednocześnie Ubezpieczyciel zleca służbę biegłych Medicproof ustalenie, czy jesteś osobą wymagającą opieki. Za osobę wymagającą opieki uważa się w świetle ustawy, jeśli z powodu zdrowia jesteś tak ograniczeni w swojej samodzielności i zdolnościach, że na stałe jesteś uzależnieni od pomocy innych.

Firma Medicproof dla osób prywatnie ubezpieczonych pielęgnacyjnie jest porównywalna z Medyczną Służbą Ustawowego Ubezpieczenia Zdrowotnego (MD) dla osób ubezpieczonych ustawowo. Biegły uwzględnia ograniczenia fizyczne, umysłowe i psychiczne oraz przekazuje wynik swojej oceny Ubezpieczycielowi. Ten decyduje następnie, czy i jakie świadczenia będą wypłacane.