23 sty 2018

Basler Leben: Najpierw „spontaniczny obowiązek informacyjny", teraz „alternatywne fakty"

Informacje dodatkowe

Kategoria: Ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy (BU) · Autor: Zespół niemieckieubezpieczenia.de · 8 komentarzy

W zeszłym tygodniu serwis versicherungstip (vt) ujawnił, że za naszą sprawą o świadczenie z ubezpieczenia BU z „spontanicznym obowiązkiem informacyjnym" stoi Basler Lebensversicherung (obecnie Baloise). Teraz Basler przedstawia wersję wydarzeń, którą można chyba zakwalifikować jedynie jako „alternatywne fakty".

Chronologia wydarzeń

• 07.2014: Otrzymaliśmy zapytanie od zainteresowanego dotyczącego oferty BU z uproszczoną weryfikacją zdrowotną. Zainteresowany potwierdził, że może odpowiedzieć na niewielką liczbę pytań w sposób, który prawdopodobnie umożliwi złożenie wniosku. Nie pytaliśmy o nic więcej niż było to konieczne (np. pełne informacje o stanie zdrowia) — ustawa o ochronie danych osobowych robi swoje;

• 08.2014: Ubezpieczyciel przyjął złożony w międzyczasie wniosek na normalnych warunkach;

• 09.2016: Klient składa wniosek o wypłatę świadczeń z tytułu ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy — bezpośrednio u ubezpieczyciela;

• 08.2017: Dowiadujemy się po raz pierwszy o tej sprawie o świadczenie z BU dzięki odmowie ubezpieczyciela. Mamy do wglądu pismo o zaskarżeniu umowy przez ubezpieczyciela. Przedstawiona w nim argumentacja: klient był już w momencie zawarcia umowy ubezpieczenia BU poważnie chory, złożył wniosek o kartę osoby niepełnosprawnej 2 miesiące później, a występowanie nieuleczalnej choroby należało „ujawnić bez pytania", ponieważ „istnieje wobec ubezpieczyciela obowiązek ujawnienia, tzw. 'spontaniczny obowiązek informacyjny'". Ubezpieczyciel powołuje się przy tym na nieprawomocny wyrok Sądu Okręgowego w Heidelbergu. Wszystkie inne znane nam prawomocne wyroki drugoinstancyjne dopuszczają taki obowiązek informacyjny co najwyżej w przypadkach, w których nie można wymagać od ubezpieczyciela zadania pytania o tak niezwykły / rzadki / odległy stan faktyczny;

• 09.2017: W odpowiedzi na złożoną w międzyczasie skargę do zarządu otrzymujemy odpowiedź, że ubezpieczyciel podtrzymuje swoją decyzję;

• 10.2017: Zwracamy uwagę na naszą sprawę o świadczenie i argumentację o „spontanicznym obowiązku informacyjnym" za pomocą wspomnianego wyżej wpisu na blogu — bez podawania nazwy ubezpieczyciela.

Serwis versicherustip (vt) ujawnia ubezpieczyciela

W ubiegłym tygodniu serwis versicherustip (vt) wydawnictwa markt-intern wydał komunikat prasowy i ujawnił ubezpieczyciela z naszej sprawy o świadczenie: „Basler odmawia klientowi wypłaty mimo prawdziwych odpowiedzi na pytania".

W komunikacie prasowym czytamy:

„Klient cierpiał — co wyszło na jaw przy okazji sprawy o świadczenie — już w momencie zawarcia umowy na cukrzycę typu II i przewlekłą niewydolność nerek, jednak ubezpieczyciel nie pytał ani bezpośrednio, ani pośrednio o tę powszechnie w Niemczech występującą, nieuleczalną chorobę. Tym samym ubezpieczyciel uznał tę chorobę w ramach wniosku promocyjnego za niemającą wpływu na ocenę ryzyka. Mimo że ubezpieczony odpowiedział prawdziwie na wszystkie pytania i mógł oznajmić, że jest w pełni zdolny do pracy, wykonuje swoje obowiązki zawodowe w pełnym zakresie oraz w ciągu ostatnich 5 lat nie był niezdolny do pracy dłużej niż 2 kolejne tygodnie łącznie, Basler nie chce teraz płacić w zaistniałej sytuacji świadczeniowej i zaskarża umowę."

Basler Lebensversicherung z informacją dla sieci dystrybucji i alternatywnymi faktami

Zaledwie 2 dni — do 19.01.2018 — trwało, zanim Basler Lebensversicherung wydała „informację dla sieci dystrybucji" pod tytułem „Doniesienia medialne o aktualnej sprawie o świadczenie z tytułu BU". Czytamy w niej:

„(...) W rzeczywistości w ramach weryfikacji uprawnienia do świadczenia okazało się, że klient udzielił nieprawidłowych odpowiedzi na dwa pytania w formularzu wniosku.

Musimy zakładać, że u klienta już od dłuższego czasu przed złożenwniosku istniała co najmniej częściowa niezdolność do wykonywania pracy zawodowej. W ramach weryfikacji uprawnienia do świadczenia klient przedstawił kartę osoby niepełnosprawnej. Została ona wydana niedługo po złożeniu wniosku.

Klient był — według naszej oceny — w momencie składania wniosku świadomy, że wkrótce osiągnie lub być może już osiągnął próg niezdolności do pracy zawodowej wynoszący 50%, uprawniający do wypłaty świadczenia. Odpowiednie pytania we wniosku nie zostały przez klienta prawdziwie udzielone. (...)"

Dlaczego „alternatywne fakty"?

Według mojej oceny Basler prezentuje tu „alternatywne fakty", które wymagają sprostowania:

1. Ani w informacji dla sieci dystrybucji, ani tym bardziej w piśmie o zaskarżeniu umowy do klienta, Basler nie wyjaśnia, które konkretnie pytanie we wniosku zostało nieprawidłowo udzielone (właśnie dlatego Basler powołuje się na „spontaniczny obowiązek informacyjny" — ujawnienie bez pytania ubezpieczyciela);

2. Basler nie twierdzi również w piśmie o zaskarżeniu, że klient był już w momencie zawarcia umowy ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy zawodowej niezdolny do pracy (lecz „były Panu zatem znane w momencie składania wniosku deficyty zdrowotne");

3. Załóżmy, że pytanie zostało rzeczywiście celowo nieprawidłowo udzielone lub że klient był już w momencie zawarcia umowy niezdolny do pracy: wówczas Basler mógłby po prostu odstąpić od umowy — jednakże odstąpienie od umowy nie zostało przez Basler złożone. Jak to do siebie pasuje?

4. W ramach weryfikacji uprawnienia do świadczenia Basler otrzymał również wypis szpitalny dla Niemieckiego Ubezpieczenia Rentowego (Deutsche Rentenversicherung). Datowany na 31.03.2015 — 7 miesięcy po rozpoczęciu ochrony ubezpieczeniowej. W tym czasie stwierdzono, że ubezpieczony klient mógł pracować 6 i więcej godzin dziennie bez „negatywnej zdolności do pracy". Warto zwrócić uwagę również na społeczno-medyczną opinię podsumowującą: „Nie stwierdza istotnych jakościowych ograniczeń w zakresie ostatniej działalności zawodowej";

5. Co więcej: Basler posiada również kolejny raport medyczny z kliniki uniwersyteckiej, w którym dokumentowane są ograniczenia w wykonywaniu pracy zawodowej. Raport pochodzi z 05.2017 i jako odpowiedź na pytanie 23 „Od kiedy istnieją wymienione ograniczenia zdolności do pracy?" podaje: „06/16" — prawie 2 lata po zawarciu umowy ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy zawodowej. Powoływanie się teraz na argument, że klient był już w momencie zawarcia umowy niezdolny do pracy, pozostaje więc w rażącej sprzeczności z 2 raportami medycznymi, które ubezpieczyciel posiada.

Co dalej?

Najwyraźniej Basler przeliczył się z ówczesną promocją BU z 2014 roku i teraz hamuje awaryjnie. Tylko u nas, wśród naszych klientów, mamy już 3 sprawy o świadczenie z jednej promocji BU: 1x uznana, 1x zaskarżona, 1x w trakcie weryfikacji. Dla porównania: ze wszystkich innych promocji „ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy bez pytań zdrowotnych" (z wielokrotnie większą liczbą umów) nie mamy dotychczas ani jednej sprawy BU.

O ile mogę zrozumieć, że przykro może się okazać przyznanie ochrony ubezpieczeniowej klientom, których w przeciwnym razie by się nie ubezpieczyło, na podstawie wniosków z „uproszczoną" weryfikacją zdrowotną: z mojego punktu widzenia ubezpieczyciel nie przedstawił w sposób przekonujący, dlaczego temu klientowi nie przysługuje prawo do świadczenia. Bezzasadnemu argumentowi o „spontanicznym obowiązku informacyjnym" towarzyszą teraz równie bezzasadne argumenty Basler dotyczące nieprawidłowo udzielonych pytań i rzekomej niezdolności do pracy istniejącej już w momencie zawarcia umowy. Ja to widzę raczej tak: Basler wówczas potraktował ocenę ryzyka zbyt lekko i najwyraźniej źle skalkulował ryzyka. Ale czy naprawdę można to zarzucić klientowi?

Praktykowana tu metoda działania — opieranie się na kruchym lodach „spontanicznego obowiązku informacyjnego" — moim zdaniem szkodzi całej branży ubezpieczeniowej. Tym zaskarżeniem umowy Basler potwierdza dokładnie te uprzedzenia, które jako branża słyszymy ze środowisk konsumenckich, opinii publicznej i polityki: „Chętnie przyjmujemy nowy biznes, a potem wymigujemy się od wypłaty świadczeń". Pasują do tego również „alternatywne fakty" z informacji dla sieci dystrybucji. To nie może być właściwa droga. A jak Państwo to widzą?