ARD Plusminus: Dlaczego błędne rozliczenia lekarskie zagrażają Państwa rencie z tytułu niezdolności do pracy

Program Plusminus w ARD poinformował w dniu 15.07.2015: Błędne rozliczenia lekarskie zagrażają wypłacie renty z tytułu niezdolności do zawodowej. Przyczyną mogą być błędy lub celowe oszustwa rozliczeniowe ze strony lekarzy.

Plusminus zwraca uwagę na okoliczność, która nie jest nowa: Jako osoba ubezpieczona ustawowo z reguły nie mają Państwo pojęcia, jakie diagnozy Państwa lekarz rozlicza z kasą chorych. Nie otrzymują Państwo rachunku, często w ogóle niczego na piśmie. Mimo że zdecydowana większość lekarzy z pewnością pracuje sumiennie i prawidłowo, zdarzają się przypadki, w których diagnoza rozliczana z kasą chorych odbiega od diagnozy przekazanej pacjentowi.

Przykładowy przypadek w programie Plusminus

Plusminus informuje o matce, która chciała ubezpieczyć swoje dziecko. Na szczęście potraktowała ona bardzo poważnie pytania dotyczące zdrowia we wniosku ubezpieczyciela i postąpiła zgodnie z naszą wieloletnią radą: PRZED odpowiedzią na pytania zdrowotne zapytała lekarzy i kasę chorych o zapisane diagnozy. Następnie sprawdzała punkt po punkcie rozliczeniowym i stwierdziła błędy u połowy lekarzy.

Dziecko zostało na przykład raz leczone maścią na ukąszenie owada. Po sprawdzeniu dokumentacji matka stwierdziła, według Plusminus:

„Lekarz rozliczył jednak oprócz normalnego wynagrodzenia dodatkowo leczenie zaburzenia lękowego, chociaż dziecko wcale nie było przestraszone."

Tego rodzaju nieścisłości potwierdza również prawniczka Beatrix Hüller, przesłuchiwana przez Plusminus. Plusminus cytuje Panią Hüller:

„Przypominam sobie przypadek, w którym lekarz zapisał nie lekkie napięcia mięśniowe, co było faktem, lecz podejrzenie przepukliny krążka międzykręgowego. W takiej sytuacji ubezpieczyciel może wypowiedzieć umowę z powodu podstępu, co wówczas również miało miejsce."

Pani Hüller wymienia tym samym możliwie katastrofalne skutki diagnoz rozliczeniowych dla ubezpieczonych: najgorszy scenariusz w przypadku ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy.

Dlaczego diagnozy rozliczeniowe mogą mieć tak drastyczne skutki dla ubezpieczonych?

Wynika to moim zdaniem z następujących okoliczności, których kolejność i sposób działania należy znać:

1. Przy zawieraniu ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy ubezpieczyciel może polegać na tym, że podają Państwo prawidłowe i kompletne informacje.
2. Tylko wtedy, gdy Państwa oświadczenia są niejasne lub niewiarygodne, ubezpieczyciel musi dopytywać, dopóki nie wyjaśni istotnych dla niego okoliczności.
3. Ubezpieczyciele sprawdzają, czy Państwa oświadczenia we wniosku były kompletne i prawidłowe, dopiero w przypadku wypłaty świadczenia – czyli wtedy, gdy stają się Państwo niezdolni do pracy.
4. Do przeprowadzonej wówczas kontroli świadczeń muszą Państwo jako ubezpieczony zwolnić lekarzy i innych terapeutów, kasy chorych, kasy wypadkowe, ustawowy ubezpieczenie emerytalne itp. z obowiązku zachowania tajemnicy.
5. Osoby zwolnione z tajemnicy zawodowej odpowiadają na pytanie ubezpieczyciela (również w odniesieniu do okresu przed zawarciem umowy) z reguły na podstawie akt. A zatem na podstawie już rozliczonych usług i znanych diagnoz.
6. Pracownicy ubezpieczycieli odpowiedzialni za kontrolę świadczeń również sprawdzają na podstawie akt. Jeśli ujawnią się diagnozy, których nie podali Państwo przy zawarciu umowy (punkt 1 powyżej), z perspektywy ubezpieczycieli szybko pojawia się naruszenie obowiązku informacyjnego przed zawarciem umowy. Ze względu na stan prawny towarzystwo ubezpieczeniowe musi w ciągu kilku tygodni skorzystać ze swoich praw. W zależności od ciężaru przypadku może ono zmienić warunki wstecznie, odstąpić od umowy lub w najgorszym razie nawet zaskarżyć umowę.
7. Ostatni przypadek nazywamy najgorszym scenariuszem ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy: Myśleli Państwo, że są ubezpieczeni i płacili składki; ubezpieczyciel nie musi jednak wypłacać świadczenia i może zatrzymać składki. W rezultacie są Państwo niezdolni do pracy, nie otrzymują renty z tytułu niezdolności do pracy, składki przepadają, umowa ubezpieczenia przepada, a nowej ochrony ubezpieczeniowej również już Państwo nie otrzymają.

Co robić?

Nawet jeśli oznacza to naprawdę pracę i ewentualne niedogodności:

Jeśli zamierzają Państwo zawrzeć umowę ubezpieczenia z pytaniami dotyczącymi zdrowia, proszę wcześniej opracować swoją historię zdrowotną: Proszę zapytać swoich lekarzy o tzw. „karty obiegowe", swoją kasę chorych o „informację dla ubezpieczonego", a jeśli ich dane są zbyt sporadyczne (co może się zdarzyć!) – również w odpowiednim związku lekarzy kas chorych o zapisane tam diagnozy.

Wgląd w dokumentację medyczną to prawo, które jest zagwarantowane w BGB § 630g. Prawnik Michael Hilpüsch wyjaśnia na swoim blogu prawo do wglądu w dokumentację medyczną.

Podsumowanie materiału Plusminus

Nieprzejrzysty system rozliczeń w niemieckim ustawowym ubezpieczeniu zdrowotnym sprzyja błędom i nadużyciom. Nie ułatwia on również pracy wielu rzetelnie pracującym lekarzom. Ubezpieczyciele znają co prawda problem diagnoz rozliczeniowych. Z reguły jednak decyzje zapadają na podstawie akt. Spory z ubezpieczonymi pojawiają się akurat wtedy, gdy są im one najmniej potrzebne: w przypadku wypłaty świadczenia. Kto chce zawrzeć ubezpieczenie z pytaniami zdrowotnymi, takie jak ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy, powinien koniecznie wcześniej opracować swoją historię zdrowotną i zwrócić się do lekarzy oraz kasy chorych o odpowiednie informacje.

Serdeczne podziękowania dla redakcji Plusminus, która zwraca uwagę na te powiązania. Tak, jak my od wielu lat, na przykład w materiale Ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy nie wypłaca.

Uwaga z dnia 14.10.2016:

Kilka dni temu szef kasy chorych Techniker Krankenkasse, Jens Baas, potwierdził systematyczne manipulacje kas chorych z własnego interesu.