Zabezpieczenie siły roboczej – Jak klauzule o niezdolności do pracy poprawiaj

Zabezpieczenie siły roboczej – Jak klauzule o niezdolności do pracy poprawiają ochronę z tytułu ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy

Klauzule o niezdolności do pracy (AU) w ubezpieczeniach na wypadek niezdolności do pracy (BU) mogą poprawić zakres ochrony ubezpieczeniowej klientów i jednocześnie obniżyć koszty ubezpieczyciela. Dlaczego tak się dzieje i jak różnią się między sobą dotychczas dostępne na rynku klauzule, wyjaśniają Stephan Kaiser z BU-Expertenservice oraz Philip Wenzel z freche versicherungsmakler w swoim artykule gościnnym.

Obecnie na rynku działa już dziewięciu dostawców ubezpieczeń na wypadek niezdolności do pracy (BU), których taryfy przewidują również wypłatę świadczenia w przypadku niezdolności do pracy (AU). Na pierwszy rzut oka, w przypadku każdej z tych tzw. klauzul AU, renta jest uruchamiana na podstawie przedłożenia zwolnień lekarskich obejmujących ciągły okres co najmniej sześciu miesięcy.

Na drugi rzut oka wszystkie dziewięć klauzul różni się od siebie. Podobnie jak wszystkie płatki śniegu są różne, jednak wszystkie ich różne formy można przypisać do ograniczonej liczby zaledwie 80 typów. Niniejszy tekst stanowi próbę systematyzacji dotychczas dostępnych na rynku klauzul AU. Klasyfikacja przeprowadzana jest na podstawie sposobu udowodnienia, składania wniosku oraz weryfikowalności.

Kwestia definicji

Klauzule AU pierwszej generacji definiują sam termin niezdolności do pracy, dzięki czemu ubezpieczyciel miałby zgodnie z warunkami umowy możliwość sprawdzenia, czy dana sytuacja odpowiada definicji niezdolności do pracy. Takie rozwiązanie generalnie nie leży w interesie klienta. Dodatkowym utrudnieniem jest fakt, że obaj dostawcy, których klauzule należą do pierwszej generacji, zdefiniowali ten termin w sposób niewystarczający i zdecydowanie niekorzystny dla ubezpieczonego.

W obu definicjach nie podano na przykład stopnia niezdolności do pracy, co oznacza, że w razie wątpliwości musiałaby istnieć stuprocentowa niezdolność do pracy. W obecnej praktyce regulacyjnej świadczenie jest jednak wypłacane na podstawie przedłożenia zwolnienia lekarskiego trwającego sześć miesięcy.

Problemy ze składaniem wniosku

Do złożenia wniosku o wypłatę świadczenia, oprócz udowodnienia niezdolności do pracy, należy również przedłożyć wszystkie dokumenty wymagane do złożenia wniosku o świadczenie z tytułu zwykłej niezdolności do wykonywania zawodu. W ten sposób klient traci istotną korzyść. Znaczna część wniosków nie dochodzi do skutku właśnie dlatego, że nie można dostarczyć formularzy wymaganych przez ubezpieczyciela.

Często wynika to po prostu z tego, że ubezpieczony w stanie domniemanej niezdolności do wykonywania zawodu nie jest w stanie wypełnić odpowiednich formularzy. Nawet w okresie zdrowia co najmniej wątpliwe jest, czy osoba niezajmująca się zawodowo ubezpieczeniami jest w stanie zrozumieć, jakich informacji potrzebuje ubezpieczyciel.

Dokumenty te są jednak ważne dla ubezpieczyciela, ponieważ bez nich – dysponując jedynie zwolnieniem lekarskim – nie jest on w stanie sprawdzić, czy doszło do naruszenia obowiązku informacyjnego przed zawarciem umowy. Na zwolnieniu lekarskim nie podaje się bowiem ani diagnozy, ani dokładniejszego obrazu klinicznego.

Świadczenie na podstawie przedłożenia zwolnienia lekarskiego

Klauzule AU drugiej generacji rezygnują z definicji niezdolności do pracy i przyznają świadczenie na podstawie przedłożenia zwolnienia lekarskiego. Należy tu rozróżnić, czy w warunkach umowy wyraźnie uwzględnieni zostają osoby samozatrudnione i urzędnicy, czy też pozostawia się to uznaniu ubezpieczyciela, w jaki sposób interpretuje on sformułowanie dotyczące dowodu zgodnie z § 5 ustawy o kontynuacji wynagrodzenia (Entgeltfortzahlungsgesetz). Do weryfikacji zwykłej niezdolności do wykonywania zawodu konieczne jest również przedłożenie wszystkich dokumentów.

Klauzule trzeciej generacji są obecnie oferowane przez trzech ubezpieczycieli. Nie posiadają one własnej definicji, przyznają świadczenie na podstawie przedłożenia zwolnienia lekarskiego i rezygnują z jednoczesnego składania wniosku o świadczenie z tytułu niezdolności do wykonywania zawodu. Jeden z tych trzech ubezpieczycieli zastrzega sobie prawo do zażądania dokumentów niezbędnych do złożenia wniosku o świadczenie z tytułu BU. Będzie to również konieczne, ponieważ nie ma on innej możliwości zweryfikowania obowiązku informacyjnego przed zawarciem umowy.

Pozostała dwójka dostawców omija ten problem, żądając oprócz zwolnienia lekarskiego również diagnozy lekarza, co umożliwia przynajmniej pobieżną weryfikację.

Czas trwania świadczenia jest z reguły ograniczony

Generalnie nie można oczekiwać od ubezpieczyciela, że przy weryfikacji obowiązku informacyjnego przed zawarciem umowy będzie działał jedynie pobieżnie. W końcu naruszenie obowiązku informacyjnego przed zawarciem umowy jest dla ubezpieczyciela najprostszym sposobem na zwolnienie się z obowiązku wypłaty świadczenia. Większość dostawców klauzul AU ograniczyła jednak czas trwania świadczenia.

Skutkuje to tym, że rezerwy, jakie należy utworzyć w przypadku wypłaty świadczenia, są znacznie niższe. W najgorszym przypadku należałoby bowiem zarezerwować zaledwie 18 miesięcznych rent. Gdyby czas trwania świadczenia był nieograniczony, w przypadku 37-latka – licząc w przybliżeniu – należałoby odłożyć dwudziestokrotność tej kwoty.

Jeśli ustawi się te koszty w relacji do nakładu finansowego, jaki ubezpieczyciel ponosi na weryfikację obowiązku informacyjnego przed zawarciem umowy, wydaje się on odpowiedni. Przy rezerwie wynoszącej zaledwie 18 miesięcznych rent proporcja ta wygląda zdecydowanie inaczej, dlatego w tym przypadku można ubezpieczycielowi wierzyć, że poprzestanie na pobieżnej weryfikacji na podstawie diagnozy. Zwłaszcza że jeden z dwóch ubezpieczycieli, którzy weryfikują na podstawie diagnozy, w ramach klauzuli AU wypłaca jedynie 30 procent renty. A wówczas mówimy o zaledwie niecałych sześciu miesięcznych rentach.

Na marginesie: niska wypłata w wysokości 30 procent może być interesująca również w przypadku, gdy ubezpieczone jest również dzienne świadczenie chorobowe. W jakim stopniu świadczenia z tytułu klauzuli AU zostałyby tu zaliczone, nie jest jeszcze ostatecznie wyjaśnione.

Szybszy dostęp do świadczenia

Z tego punktu widzenia klauzula AU stanowi rodzaj czasowego uznania roszczenia, które umożliwia klientowi szybszy dostęp do świadczenia, a ubezpieczycielowi na razie oszczędza wysokie koszty związane z weryfikacją zobowiązań przedumownych oraz tworzeniem rezerw. W końcu nie jest wykluczone i prawdopodobnie w niektórych przypadkach tak właśnie się dzieje, że w ciągu 18 lub 24 miesięcy zdolność do pracy zostaje przywrócona.

Badanie wyłącznie w kierunku niezdolności do wykonywania zawodu, skoro już może ona istnieć, generuje niepotrzebne obciążenia finansowe dla ubezpieczyciela i na razie niepotrzebne obciążenia psychiczne dla klienta, który musi prawidłowo wypełnić i dostarczyć wszystkie formularze i raporty lekarskie. Właśnie dlatego kształtowanie klauzuli AU w formie trzeciej generacji stanowiłoby obopólną korzyść i godny naśladowania, przyjazny klientom sposób na redukcję kosztów.

Klauzula AU jako system wczesnego ostrzegania

Kolejną strategią, dzięki której można by obniżyć koszty, byłoby wykorzystanie klauzuli AU jako swoistego systemu wczesnego ostrzegania w interesie klienta. Kryjąca się za tym idea jest prosta. Jeśli choroba lub dolegliwość zostanie zgłoszona wcześnie, to w niektórych przypadkach można by zapobiec długotrwałej niezdolności do wykonywania zawodu dzięki odpowiednim terapiom lub działaniom rehabilitacyjnym.

Ubezpieczyciel przeznacza zatem część środków, które musiałby zabezpieczyć na wypadek niezdolności do wykonywania zawodu, i umożliwia swojemu klientowi działania lecznicze z dobrymi rokowaniami. W przypadku powodzenia klient odnosi z tego korzyść, ponieważ może wrócić do normalnego życia, a ubezpieczyciel oszczędza znaczne kwoty dzięki temu, że zapobiega się wypłacie świadczeń.

Tego rodzaju usługi assistance są pożądane ogólnie, jednak szczególnie dobrze nadają się dla klauzuli AU, ponieważ zwolnienie lekarskie oparte na przewidywanym przejściowym stanie zdrowia w zdecydowanej większości przypadków poprzedza niezdolność do wykonywania zawodu. Im wcześniej podejmie się działania, tym lepiej, dlatego zasadne jest umożliwienie złożenia wniosku z dobrymi rokowaniami już po upływie czterech miesięcy.

W szczegółach trzeba jeszcze dopracować wiele kwestii, ponieważ na przykład konieczne jest opracowanie nowej formy weryfikacji – należy bowiem zdecydować, w jakim przypadku działania rehabilitacyjne mają dobre rokowania, a w jakim nie. Wyłania się jednak dość wyraźnie, że klauzula AU mogłaby zdecydowanie poprawić ochronę ubezpieczeniową, a jednocześnie obniżyć koszty po stronie ubezpieczyciela.

O autorach:

Stephan Kaiser jest dyplomowanym matematykiem i dyrektorem zarządzającym firmy doradczej BU-Expertenservice GmbH. Ma na swoim koncie ponad 100 pomyślnie przeprowadzonych spraw z zakresu ubezpieczeń na wypadek niezdolności do pracy.

Philip Wenzel jest przedsiębiorcą z branży ubezpieczeń i finansów (IHK) i specjalizuje się w ryzykach biometrycznych. Pracuje w firmie brokerskiej freche versicherungsmakler GmbH & Co. KG w Kemnath.