Zmiana na prywatne ubezpieczenie zdrowotne: Komu się to opłaca?

„Wreszcie mogę przejść na prywatne ubezpieczenie zdrowotne!" – tak myśli wiele osób, gdy spełnione zostaną warunki umożliwiające przejście z ustawowego na prywatne ubezpieczenie zdrowotne. Zrozumiałe, ponieważ jako osoba ubezpieczona ustawowo Państwo ciągle spotykają się z nowymi ograniczeniami świadczeń systemu opieki zdrowotnej. Gdy dodatkowo osobiście lub w swoim otoczeniu dostrzegają Państwo różnice w leczeniu u lekarzy lub w szpitalach, chęć przejścia na prywatne ubezpieczenie zdrowotne staje się bardzo silna. Czy prywatne ubezpieczenie zdrowotne jest jednak zawsze lepszym wyborem? Czy pozostanie w ustawowym ubezpieczeniu zdrowotnym nie może czasem być warte rozważenia? Kto powinien zdecydować się na zmianę na prywatne ubezpieczenie zdrowotne, dowiedzą się Państwo z niniejszego poradnika eksperckiego...

04.02.2021

Na wstępie: pytania o sensowność zmiany na prywatne ubezpieczenie zdrowotne nie da się odpowiedzieć ogólnie. Zależy to od indywidualnej sytuacji osobistej, którą powinien zbadać specjalista. Wnikliwa analiza i doradztwo ze strony wyspecjalizowanego pośrednika ubezpieczeniowego powinny być pierwszym krokiem.

Jakie są istotne różnice między ustawowym a prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym?

Paragraf 12 SGB V (Piątej Księgi Ustawy Socjalnej) precyzyjnie określa, jakie warunki muszą spełniać świadczenia medyczne, aby były pokrywane przez ustawowe ubezpieczenie zdrowotne (GKV): muszą być wystarczające, celowe i ekonomiczne. W przeciwieństwie do tego prywatne ubezpieczenie zdrowotne (PKV) wymaga jedynie, aby były one medycznie konieczne. Istotna różnica dotyczy również podstawy prawnej określania świadczeń. W GKV są one regulowane ustawowo w Piątej Księdze Ustawy Socjalnej. W PKV natomiast obowiązuje zasada swobody umów – oznacza to, że zakres świadczeń można indywidualnie określić i wybrać.

Różnice w praktycznym zastosowaniu – ustawowe a prywatne ubezpieczenie zdrowotne

Różnice są liczne i w całości nie sposób ich tu wymienić. Porównanie jest tym trudniejsze, że wewnątrz prywatnych kas, właśnie ze względu na swobodę umów, nie ma jednolitego systemu. U wielu ubezpieczycieli można wybierać między taryfami standardowymi a ochroną premium. W debacie publicznej często mówi się o tym, że w Niemczech dwa systemy GKV i PKV tworzą społeczeństwo dwóch klas. Zarówno zwolennicy, jak i przeciwnicy tego systemu publikują regularnie liczne argumenty, które zazwyczaj są przekonujące i zrozumiałe. Dyskusja na ten temat nie jest jednak na miejscu. Faktem pozostaje, że system ten przyczynił się do tego, iż Niemcy w światowym porównaniu mają jeden z najlepszych systemów opieki medycznej.

Poniżej przedstawiono dwie zasadnicze różnice między ustawowym a prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym:

1. Wybór lekarza i szpitala: Ustawowe ubezpieczenie zdrowotne ogranicza do lekarzy przyjmujących pacjentów kasowych i publicznie dofinansowanych szpitali. Osoby prywatnie ubezpieczone mają wolny wybór lekarza i szpitala.
2. Metody terapii: W GKV ubezpieczone są jedynie metody terapii ujęte w katalogu świadczeń Wspólnej Komisji Federalnej (GBA). W PKV natomiast obowiązuje zasada wolności terapii bez limitowania świadczeń.

Kto może przejść na prywatne ubezpieczenie zdrowotne?

Zasadniczo przepisy stanowią, że każdy obywatel musi posiadać ubezpieczenie zdrowotne. Pierwszą drogą jest zazwyczaj GKV. Tylko pod pewnymi warunkami istnieje możliwość ubezpieczenia prywatnego. Dotyczy to:

• Wolnych zawodów / osób samozatrudnionych
• Lekarzy
• Urzędników uprawnionych do pomocy służbowej
• Pracowników zatrudnionych na etat, osiągających miesięczny dochód brutto powyżej 5 362,50 euro
• Studentów
• Niemowląt / noworodków

Jak obliczana jest składka w GKV i PKV?

Osoby ubezpieczone ustawowo płacą określony procent miesięcznego dochodu, który jest jednolity w całym kraju. Ponadto obowiązuje składka dodatkowa, która może się różnić w zależności od kasy chorych. Decydującym kryterium jest więc dochód. Oznacza to oczywiście, że osoby o wysokim dochodzie muszą płacić więcej za ochronę ubezpieczeniową, nie otrzymując w zamian „dodatkowych" świadczeń.

W prywatnym ubezpieczeniu zdrowotnym składka jest obliczana na podstawie wybranej taryfy danego ubezpieczyciela oraz wieku przy zawieraniu umowy. Zawarcie taryfy premium w późniejszym wieku oznacza logicznie wyższą składkę miesięczną. Składka PKV jest więc faktycznie determinowana ryzykiem i zakresem świadczeń.

Co może przemawiać przeciwko prywatnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu?

Następujące czynniki powinny być uwzględnione i indywidualnie przeanalizowane, ponieważ w zależności od okoliczności osobistych mogą wiązać się z negatywnymi aspektami prywatnej ochrony ubezpieczeniowej:

• Dochód
• Możliwość powrotu do GKV
• Składki w wieku emerytalnym
• Wiek przy przystąpieniu
• Planowanie rodziny
• Choroby istniejące wcześniej

Dochód

Istotne jest, aby dochód był stabilny i długoterminowo zabezpieczony powyżej granicy 5 362,50 euro miesięcznie. Jeśli jako pracownik spadną Państwo ponownie poniżej tej – corocznie na nowo ustalanej – granicy, automatycznie wrócą Państwo do ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego. Krótkotrwały pobyt w PKV nie ma sensu.

Powrót do ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego

Powrót do GKV jest bardzo trudny. Jeśli ubezpieczony ma ponad 55 lat, jest to praktycznie niemożliwe. Jeśli więc z jakichś powodów od samego początku planują Państwo powrót do ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego, powinni to Państwo dobrze przemyśleć.

Składki w wieku emerytalnym

Jak już wyjaśniono, składki w prywatnym ubezpieczeniu nie zależą od dochodu. Prawie każdy emeryt ma na emeryturze niższy dochód niż w czasie aktywności zawodowej, ale składka na ubezpieczenie zdrowotne nie zmniejsza się wraz z tym. Należy więc zapewnić wystarczający dochód emerytalny.

Wiek przy przystąpieniu

Wiek na początku prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego ma podwójne znaczenie. Po pierwsze, składka będzie tym wyższa, im starsza jest osoba przystępująca. Po drugie: aby składki na emeryturze nie rosły zbytnio, w prywatnym ubezpieczeniu tworzone są rezerwy wiekowe. Im krótszy jest więc czas między rozpoczęciem ubezpieczenia a wiekiem emerytalnym, tym niższe będą te rezerwy. Orientacyjnym wyznacznikiem jest zmiana do 35. roku życia. Ważne: rozwiązaniem na finansowanie prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego również na emeryturze może być budowa dodatkowej prywatnej emerytury właśnie z tym celem. Obok lepszych świadczeń przejście z GKV na PKV – szczególnie przy wysokim dochodzie – oznacza często również miesięczne oszczędności. Te powinny być konsekwentnie odkładane. Wyspecjalizowani pośrednicy mogą zaproponować interesujące rozwiązania właśnie w tym zakresie.

Planowanie rodziny

Prywatne ubezpieczenie zdrowotne ubezpiecza każdą osobę oddzielnie. Nie istnieje tu ubezpieczenie rodzinne – za każdą ubezpieczoną osobę musi być opłacana oddzielna składka. W zależności od przyszłej konfiguracji rodzinnej (małżonek pracujący lub nie; dużo/malo/żadnych dzieci itp.) prywatna ochrona ubezpieczeniowa może stać się bardzo kosztowna. Ponadto u wielu ubezpieczycieli w czasie urlopu macierzyńskiego i rodzicielskiego należy uiścić pełne składki.

Choroby istniejące wcześniej

Prywatne ubezpieczenie zdrowotne oblicza składkę na podstawie indywidualnej sytuacji ryzyka. Oznacza to również, że przy składaniu wniosku należy odpowiedzieć na szczegółowe pytania zdrowotne. W zależności od istniejącej choroby pewne świadczenia mogą zostać wyłączone, które w GKV byłyby być może ubezpieczone. Alternatywnie mogą zostać naliczone dopłaty ryzykownego. W najgorszym przypadku grozi całkowita odmowa przyjęcia wniosku.

Jaki jest największy błąd, jaki można popełnić przy zawieraniu prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego?

Istnieje zasadniczo jeden temat, który niestety wielokrotnie prowadzi do poważnych problemów: błędne odpowiadanie na pytania zdrowotne. Gdy bardzo chcą Państwo przejść na prywatne ubezpieczenie, pokusa zatajenia lub poważnego zbagatelizowania pewnych chorób istniejących wcześniej jest duża. Termin fachowy: naruszenie przedumownego obowiązku informacyjnego. Eksperci ds. weryfikacji świadczeń w wyspecjalizowanych działach ubezpieczycieli to doświadczeni specjaliści, którzy często szybko to rozpoznają. Możliwe konsekwencje: odmowa pokrycia kosztów leczenia, a ubezpieczony musi sam ponieść wszystkie koszty. Możliwe jest również, że ubezpieczyciel skorzysta z prawa do nadzwyczajnego wypowiedzenia umowy w takich przypadkach.

Podsumowanie:

Przejście z GKV na PKV jest bardzo kuszące ze względu na znacznie lepsze świadczenia i często oszczędności na składkach. Na tę drogę powinny jednak decydować się wyłącznie osoby, które dysponują stabilnym i wystarczającym dochodem trwale – łącznie z wiekiem emerytalnym. Szczególnie przejście na emeryturę oznacza prawie zawsze zmniejszenie miesięcznego dochodu. Składka za prywatne ubezpieczenie zdrowotne nie powinna stać się wówczas problemem. Temat ten powinien każdy podejść proaktywnie i skorzystać z jednej z licznych możliwości obniżenia składek na starość. Aby ostatecznie ocenić za i przeciw prywatnemu ubezpieczeniu zdrowotnego, koniecznie należy zasięgnąć porady wyspecjalizowanego pośrednika. Zna on pułapki i możliwości ich rozwiązania.