Wyłudzenie odszkodowania: drobne wykroczenie czy konflikt interesów?

Wskazówki dotyczące właściwego postępowania z klientem

Sytuacja, którą z pewnością wielu Państwa kolegów z branży maklerskiej już przeżyło: klient dzwoni i chce zgłosić szkodę, która ewidentnie stanowi próbę wyłudzenia odszkodowania. Niektórzy klienci proszą wręcz — mniej lub bardziej otwarcie — o pomoc w swoim oszukańczym zamiarze. Jak powinni Państwo postąpić jako makler? „To oczywiste! Odmówić!" — tak z pewnością brzmi odpowiedź większości pośredników ubezpieczeniowych. Czy jednak temat jest rzeczywiście tak prosty?

Co właściwie oznacza „wyłudzenie odszkodowania"?

Definicja według Wikipedii: Wyłudzenie odszkodowania to wszelkie działania, za pomocą których ubezpieczający lub osoby trzecie w zamiarze oszukańczym domagają się świadczeń od Ubezpieczyciela.

W zakresie form wyłudzenia odszkodowania można zasadniczo wyróżnić cztery rodzaje:

Umyślne lub zawinione spowodowanie szkody

Zdarzenie jest zaplanowane i świadomie spowodowane. Ubezpieczający lub uprawniony do świadczenia faktycznie poniósł stratę materialną. Celem jest jednak uzyskanie świadczenia ubezpieczeniowego znacznie przewyższającego faktyczną szkodę. Typowym przykładem są zorganizowane gangi, które celowo prowokują stłuczki z pojazdami, które są już uszkodzone i często prawie bezwartościowe, tak aby wina leżała po stronie przeciwnika.

Fikcyjne zdarzenie

Żadna szkoda nie miała miejsca — do zdarzenia ubezpieczeniowego w ogóle nie doszło. Żądanie świadczenia opiera się regularnie na fałszywych fakturach lub innych dokumentach potwierdzających. Często wykorzystywane jest tu ubezpieczenie na wypadek choroby podczas podróży zagranicznej poprzez przedstawienie rachunków medycznych lub szpitalnych, nabytych na miejscu za odpowiedni „napiwek".

Zawyżanie szkody

Oszust podaje, że szkoda do pokrycia jest wyższa niż w rzeczywistości. Typowe przypadki zdarzają się regularnie w ubezpieczeniu mienia domowego po włamaniu lub pożarze mieszkania. Jako dowody służą często zdjęcia mebli lub przedmiotów wartościowych, które w rzeczywistości nigdy nie znajdowały się w posiadaniu ubezpieczonego.

Fałszywe przedstawienie stanu faktycznego

Szkoda faktycznie miała miejsce, ale w formie, która nie jest objęta ochroną ubezpieczeniową. W opisie szkody z rażącego niedbalstwa szybko robi się „drobne niedbalstwo", które jest jeszcze objęte ochroną. Potwierdzenia członków rodziny lub „znajomych" zapewniają niezbędną wiarygodność.

Konsekwencja: przestępstwo

Ustawodawca karze wyłudzenie odszkodowania pozbawieniem wolności do lat 5 lub grzywną. W szczególnie ciężkich przypadkach może grozić nawet kara pozbawienia wolności do lat 10. Już sama ta klasyfikacja wskazuje, że wyłudzenie odszkodowania z pewnością nie może być nazwane drobnym wykroczeniem. Ani współudział, ani pomocnictwo — oczywiście również nie.

Straty dla branży ubezpieczeniowej i działania zaradcze

Według szacunków Związku Ubezpieczeń Gospodarczych rocznie w ubezpieczeniach majątkowych i od następstw nieszczęśliwych wypadków około 4–5 miliardów euro świadczeń ubezpieczeniowych klasyfikuje się jako wyłudzenie odszkodowania. W niektórych gałęziach przyjmuje się, że co dziesiąte zgłoszenie szkody opiera się na oszustwie. Branża broni się oczywiście różnymi drogami.

Pierwszym krokiem jest odpowiednie szkolenie pracowników działów likwidacji szkód, którzy są wrażliwieni na sygnały świadczące o oszukańczym zachowaniu. Przy większych szkodach korzysta się z zewnętrznych biur detektywistycznych specjalizujących się w tej tematyce. Szczególnie skutecznym narzędziem jest sieciowe powiązanie Ubezpieczycieli między sobą. W tym celu w 2011 r. wprowadzono tzw. System Informacyjny i Ostrzegawczy (HIS), który dzięki dostarczaniu danych przez Ubezpieczycieli i odpowiedniej weryfikacji prowadzi w wielu przypadkach do ujawnienia oszukańczych praktyk. To już ważna wskazówka: wiele przypadków oszustw jest wykrywanych. Z odpowiednimi konsekwencjami karnymi i gospodarczymi zarówno dla oszustów, jak i współuczestników.

Częsty powód wykrycia: głupota

Wszyscy znawcy branży znają oczywiście historię oszusta, który zgłosił poważną szkodę gradową na swoim samochodzie. Jego błąd: otworzył maskę od wewnętrznej strony i sam zrobił wgniecenia młotkiem. Z tego kierunku grad nie mógł jednak nadejść.

Nie mniej „głupie" było zachowanie niepełnosprawnego na wózku inwalidzkim, który dzięki widocznemu kalectwu pobierał rentę z tytułu niezdolności do pracy. Jego błąd: był sportowo bardzo aktywny i brał udział w maratonach. Swoją dumę z osiągnięć sportowych pokazywał poprzez intensywne publikowanie swoich biegów w mediach społecznościowych. To nie zostało długo niezauważone. Wniosek: wyłudzenie odszkodowania jest wykrywane nie tylko dzięki celowym działaniom zaradczym. W wielu przypadkach oszuści „demaskują" się niechcący sami.

Jak powinni Państwo postępować jako pośrednik i doradca?

W zakresie wyłudzeń odszkodowań wyróżnia się dwie podstawowe grupy sprawców:

• zorganizowani przestępcy oraz
• sprawcy okazjonalni.

Z przestępczością zorganizowaną pośrednicy ubezpieczeniowi regularnie nie mają styczności. Ci przestępcy rzadko włączają osoby trzecie w swoje machinacje. Ryzyko wykrycia jest zbyt duże. Będą Państwo mieli z tym do czynienia co najwyżej wtedy, gdy Państwa klient jest ofiarą takiego gangu, np. w ubezpieczeniu komunikacyjnym.

Typowe podejście następuje ze strony zwykłego klienta, który apeluje o wsparcie: „Mojej żonie przy sprzątaniu przytrafił się wypadek. Nasz telewizor plazmowy się zniszczył. Kosztował około 2 000 euro. Czy nie moglibyśmy tego załatwić przez ubezpieczenie OC mojego znajomego? On by się zgodził, jest u Państwa ubezpieczony." Odmowa tej tzw. „przysługi" jest obowiązkowa — mimo możliwej straty materialnej dla pośrednika. Powody są liczne:

Zasada wspólnoty solidarnej Ubezpieczenia działają według pewnej zasady: wielu płaci przystępną „niewielką" składkę, aby pieniądze były dostępne dla ratowania bytu kilku ubezpieczonych z dużą szkodą. Wyłudzenie odszkodowania podważa zasadę wspólnoty solidarnej. Kto więc właściwie informuje o sensie i celu ubezpieczenia, a jednocześnie wspiera wyłudzenie odszkodowania, sam czyni się niewiarygodnym.

Składka ubezpieczeniowa Bez wyłudzeń odszkodowań składki mogłyby być w niektórych gałęziach obniżone o 10 procent lub więcej. Niektórzy oszuści wzbogacają się więc kosztem wielu uczciwych płatników składek. I: nie rzadko ważna ochrona ubezpieczeniowa nie jest osiągalna właśnie z powodu zbyt wysokiej składki.

Przestępcza energia Wyłudzenie odszkodowania jest przestępstwem. Kto je popełnia, może być nazwany przestępcą. Kto wspiera takich oszustów, musi przypisać sobie to samo określenie: przestępczy.

Brak konieczności W typowym przypadku wyłudzenia odszkodowania rzadko chodzi o zabezpieczenie egzystencji. Wysokości szkód prawie zawsze mieszczą się w zakresie, który poszkodowany (lub wcale nie poszkodowany) może bez większych problemów ponieść sam.

Wizerunek naszego zawodu Znamy problem złego wizerunku naszego zawodu. Jeśli chcą Państwo coś temu zaradzić, nie mogą Państwo zniżać się do poziomu oszusta.

Państwa zawodowa egzystencja Do Państwa zawodowego zezwolenia wymagana jest „osobista wiarygodność". Jeśli Państwa współudział w wyłudzeniu odszkodowania stanie się jawny, może to kosztować Państwa całą zawodową podstawę. Żaden klient nie jest tego wart.

Czynią się Państwo szantażowalnymi Podstawowy dylemat każdego przestępczego działania: jeśli inni o tym wiedzą, mogą Państwa szantażować.

Konsekwencje karne Współudział w przestępstwie może być ścigany karnie tak samo jak samo oszustwo.

Aspekt moralny Wyłudzenie odszkodowania można również tak zdefiniować: jedna osoba wzbogaca się bezprawnie kosztem wielu innych. Takie aspołeczne zachowanie musi spotkać się z odmową u każdego, kto stawia sobie wysokie wymagania moralne.

Fazit

Na pytanie, czy wyłudzenie odszkodowania jest drobnym wykroczeniem czy konfliktem interesów, odpowiedź jest jasna: ani jedno, ani drugie! Nikt nie postawiłby na równi kulturalnego zachowania z przestępczym. A jeśli wyjaśnili Państwo swojemu klientowi sens i cel wspólnoty solidarnej — ubezpieczenia, zrozumie on, że szkodzi w ten sposób własnym interesom.