Wyłudzenie odszkodowania: DAK-Gesundheit ponosi straty rzędu milionów

Wyłudzenie odszkodowania nie jest drobnym wykroczeniem. Zespół śledczy ustawowej kasy chorych DAK-Gesundheit wykrył w ciągu ostatnich dwóch lat straty w wysokości 12,5 miliona euro. Zaskakujące jest, gdzie powstała większość szkód.

Barbara Bocks · 24 lipca 2024

Ubezpieczenie zdrowotne (GKV) traci miliony

Wyłudzanie odszkodowań poprzez fikcyjne leczenia i sfałszowane recepty występuje w ustawowym ubezpieczeniu zdrowotnym (GKV) dość często. W ciągu ostatnich dwóch lat oszuści spowodowali straty w wysokości 12,5 miliona euro. Do takiego wniosku doszedł raport opublikowany przez DAK-Gesundheit 23 lipca 2024 r.

45 procent spośród około 1500 zamkniętych przypadków oszustw pochodzi z zakresu opieki pielęgniarskiej. Najczęściej oszustwa mają miejsce w opiece domowej. Śledczy DAK-Gesundheit szacują powstałe straty na 4,6 miliona euro. Przede wszystkim wysokie koszty w zakresie intensywnej opieki pielęgniarskiej oraz brak wykwalifikowanego personelu przyczyniają się do wysokiej kwoty szkód.

• Następnie plasują się obszary leków i materiałów opatrunkowych ze stratami w wysokości 4,5 miliona euro,
• wyroby medyczne ze stratami w wysokości 3,5 miliona euro oraz
• fałszywe hospitalizacje z kwotą szkód wynoszącą 1,5 miliona euro.

Nie każde błędne rozliczenie jest wyłudzeniem odszkodowania

„Nie za każdym błędnym rozliczeniem kryje się zamiar oszustwa" — wyjaśnia André Rutkis, kierownik ds. audytu i zwalczania nadużyć w DAK-Gesundheit. Tylko nieliczni świadczeniodawcy wpadają z powodu prób korupcji. Przy oszukańczych rozliczeniach chodzi jednak szybko o kwoty rzędu milionów. I tych pieniędzy brakuje wówczas na opiekę medyczną dla ubezpieczonych" — dodaje Rutkis.

W latach 2022 i 2023 wysokość strat wzrosła o ponad 40 procent w porównaniu z poprzednim okresem sprawozdawczym. W latach 2020/2021 wynosiła ona jeszcze 12,1 miliona euro. W ciągu ostatnich dwóch lat śledczy wykryli straty w wysokości 17,6 miliona euro. Wzrost kwot szkód zespół śledczy DAK-Gesundheit przypisuje okresowi pandemii koronawirusa. W tym czasie kontrole jakości i rozliczeń Medizinischer Dienst zostały zawieszone.

Wykrywalność wyłudzeń odszkodowań wynosi 30 procent

Wyższe kwoty szkód wynikają również z tego, że zespoły śledcze ustawowych kas chorych ściślej ze sobą współpracują. Dzięki temu mogą lepiej reagować na sygnały dotyczące możliwych przypadków oszustw i dalej je ścigać. W centrali DAK-Gesundheit 18-osobowa grupa śledcza zwalcza oszustwa rozliczeniowe w całych Niemczech. Ich wykrywalność wynosi obecnie około 30 procent.

„Szczególnie w obszarach leków i materiałów opatrunkowych oraz hospitalizacji zauważamy, że niewielka liczba przypadków generuje wysokie kwoty szkód" — mówi Dennis Zachert, kierownik działu zwalczania nadużyć w DAK-Gesundheit. Zespół śledczy DAK wykrył w latach 2022 i 2023 przypadki ze stratami rzędu milionów. Dlatego suma tzw. zabezpieczonych roszczeń w ciągu ostatnich dwóch lat wzrosła z 5,36 miliona euro w okresie sprawozdawczym 2020/2021 do 12,5 miliona euro w latach 2022/2023 — ponad dwukrotnie.

Roszczenia DAK-Gesundheit składają się przede wszystkim z następujących obszarów:

• Leki i materiały opatrunkowe (4,6 miliona euro),
• wyroby medyczne (3 miliony euro),
• opieka domowa (1,8 miliona euro) oraz
• hospitalizacja (1,6 miliona euro).

Ogólnie liczba przypadków nieznacznie spada. Przybywa jednak spraw z wyjątkowo wysokimi kwotami szkód. Ponadto konfiguracje przypadków są znacznie bardziej złożone w wyniku silnie zmieniającego się rynku zdrowotnego.

Wyłudzenie odszkodowania zmienia się wraz z digitalizacją

„Wraz z postępującą digitalizacją opieki zdrowotnej zmieniają się również znane wzorce oszustw" — mówi Zachert. Zastosowanie sztucznej inteligencji może w przyszłości przyczynić się do wykrycia jeszcze większej liczby przypadków oszustw. Obecnie brakuje jednak niezbędnych ram prawnych.

Dział audytu i zwalczania nadużyć w DAK-Gesundheit systematycznie rośnie od 20 lat. Aby zwalczać nadużycia w systemie ochrony zdrowia, zespół śledczy ściśle współpracuje z innymi kasami chorych, zrzeszeniami lekarzy i stomatologów oraz policją kryminalną i prokuraturami.