Zwycięstwo dla Axa

Federalny Trybunał Sprawiedliwości orzeka w sprawie podwyżki składek w prywatnym ubezpieczeniu zdrowotnym

Jeśli ubezpieczyciele zdrowotni podwyższają składki, muszą to odpowiednio uzasadnić i poddać weryfikacji powiernika. Federalny Trybunał Sprawiedliwości orzekł teraz, że nie muszą jednak w pełni ujawniać, w jaki sposób stosowane są mechanizmy limitowania podwyżek.

Spory sądowe rozpoczęły się sześć lat temu przed sądem okręgowym w Berlinie. Powód nie chciał zaakceptować podwyższonych składek w dwóch taryfach swojego prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego (PKV) w Axa. Wniósł pozew o zwrot kwot zapłaconych tytułem podwyżek składek. Czuł się niedostatecznie poinformowany o przyczynach podwyżki i poddawał w wątpliwość, czy mechanizmy limitowania — mające na celu utrzymanie podwyżek składek na możliwie najniższym poziomie — zostały przeprowadzone prawidłowo.

Sąd okręgowy w Berlinie przyznał mu rację w 2018 roku (LG Berlin – wyrok z 24 maja 2018 – 23 O 144/17). Axa wniosła apelację. Sąd krajowy częściowo zmienił wyrok, lecz również uznał korektę składek za nieważną. Nakazał pozwanemu zwrot zapłaconych kwot (KG Berlin – wyrok z 8 lutego 2022 – 6 U 88/18).

Sprawa trafiła ostatecznie przed Federalny Trybunał Sprawiedliwości (BGH), który nie potwierdził wyroku sądu apelacyjnego uznającego korektę składki za nieważną (wyrok BGH z 20 marca 2024 – IV ZR 68/22). Orzekł natomiast, że przeliczenie składki zgodne z wymogami ustawowymi jest ważne niezależnie od tego, czy mechanizm limitowania został przeprowadzony bezbłędnie. Ubezpieczony musi udowodnić, że decyzja o limitowaniu nie spełnia wymogów ustawowych i że jego prawa zostały w ten sposób naruszone.

Ponieważ jednak ubezpieczony nie ma wglądu w wewnętrzne sprawy ubezpieczyciela, ciąży na nim wtórny ciężar dowodowy. Ubezpieczyciel musi jednak udzielić informacji jedynie o parametrach leżących u podstaw decyzji o limitowaniu. Nie jest zobowiązany do informowania o kompleksowej koncepcji limitowania obejmującej wszystkie równolegle obsługiwane taryfy.

Sprawa sądowa nie została jednak zakończona: w zakresie ważności korekty składki BGH przekazał sprawę z powrotem sądowi apelacyjnemu do ponownego rozpoznania. Sąd ten ma sprawdzić przeliczenie składki, a jeśli nie stwierdzi błędów — ponownie ocenić mechanizm limitowania z uwzględnieniem stanowiska prawnego BGH.