Knackpunkt Leistungsbegrenzung Heilmittel Was Muessen Makler Bei Der Beratung Beachten

TL;DR: Środki lecznicze w PKV mają różne ograniczenia — listy ilościowe, kwotowe, czasowe lub procentowe. Optymalny wariant: 100% zwrotu bez limitu. Większość taryf pracuje jednak z listami. Sprawdź OWU dokładnie, zanim polecisz taryfę klientowi.

---

Środki lecznicze: na co pośrednicy powinni zwrócić uwagę przy doradztwie?

Gdy w doradztwie dotyczącym prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego (PKV) chodzi o środki lecznicze, pośrednicy powinni dokładnie przyjrzeć się warunkom umownym. Ograniczenia świadczeń nie zawsze są od razu rozpoznawalne. Na co powinni zwrócić uwagę pośrednicy, wyjaśnia Thorsten Bohrmann, starszy analityk ubezpieczeniowy w Morgen & Morgen.

• René Weihrauch
• 5 sierpnia 2025
• 10:08

© Morgen & Morgen Thorsten Bohrmann, starszy analityk ubezpieczeniowy w Morgen & Morgen.

Pfefferminzia: Panie Bohrmann, jakie formy ograniczenia świadczeń w zakresie środków leczniczych pojawiają się w Państwa analizie – i jak przejrzyste są one w dokumentach umownych?

Thorsten Bohrmann: Na początku należy rozróżnić między taryfami bez wyczerpującego wykazu środków leczniczych a taryfami z takim wykazem. W pierwszym wariancie znajduje się lista środków leczniczych, z której wynika, jakie środki są zwracane. W przypadku wykazu chodzi albo o własną listę ubezpieczyciela, albo – co jest częstym przypadkiem – o wykaz środków leczniczych z Rozporządzenia o pomocy federalnej. Tam wymienione są również maksymalne kwoty podlegające zwrotowi z tytułu pomocy federalnej dla poszczególnych zabiegów, które ubezpieczyciele często jeszcze podwyższają. Taryfy bez wyczerpującego wykazu zwracają natomiast koszty wszelkich środków leczniczych. Kolejnym ograniczeniem świadczeń jest liczba sztuk – chodzi o to, ile zabiegów otrzymuje ubezpieczony. Ponadto mogą być oferowane taryby z ograniczeniem czasowym działań, z ograniczeniem kwotowym lub z ograniczeniem procentowym. Istnieją tu również specjalne warianty, np. w postaci, że do określonej kwoty zwracane jest 80 procent, a przy wyższych kwotach – 100 procent.

Nie brzmi to prosto. Może zatem ponownie pytanie o przejrzystość. Jak pośrednicy mogą pewnie rozpoznać, jak uregulowany jest zwrot kosztów środków leczniczych – na co szczególnie należy zwrócić uwagę?

Bohrmann: W ogólnych warunkach ubezpieczenia (OWU) ubezpieczyciele uregulowali to właściwie dość jasno i przejrzyście. Tam zapisane jest, jakie wartości procentowe obowiązują, o jakie ograniczenia kwotowe chodzi, czy znajduje się lista środków leczniczych, czy nie. Pośrednicy powinni dokładnie się temu przyjrzeć. Zazwyczaj zawarte są również przykładowe wyliczenia. Listę środków leczniczych pomocy federalnej można ponadto łatwo znaleźć w internecie. My w Morgen & Morgen uwzględniamy aspekt środków leczniczych również w naszych ocenach. Pośredniczki i pośrednicy mogą się również tym dobrze kierować.

Pytanie ogólne: czym charakteryzują się dobre taryfy PKV w zakresie środków leczniczych?

Bohrmann: Optymalne jest oczywiście 100-procentowe świadczenie za środki lecznicze bez ograniczeń. Należy jednak zwrócić uwagę, czy nie ma ograniczeń świadczeń w innych obszarach ubezpieczenia. Ale jasne: jeśli spojrzymy wyłącznie na obszar środków leczniczych, 100 procent bez ograniczenia kwotowego to oczywiście najlepszy scenariusz. Większość ubezpieczycieli pracuje jednak z wymienionymi listami środków leczniczych. Widać to również w wielu nowych taryfach, które właśnie weszły na rynek. Również w przypadku taryb premium takie uregulowanie nie jest niczym niezwykłym. Ale piękno PKV polega na tym, że można indywidualnie skomponować pożądaną ochronę. Jeśli mój klient przywiązuje dużą wagę do obszaru środków leczniczych, powinienem jako pośrednik polecić mu taką taryfę z 100-procentowym zabezpieczeniem.

Jakie trendy obserwują Państwo obecnie w nowoczesnych koncepcjach taryfowych w zakresie zwrotu kosztów środków leczniczych?

Bohrmann: Jeśli spojrzymy na cały katalog świadczeń, obecnie ubezpieczyciele wprowadzają na rynek więcej taryb premium. W zakresie zwrotu kosztów środków leczniczych również w tych taryfach częściowo znajdują się listy pomocy federalnej, które – jak wspomniano – z reguły są jeszcze podwyższane procentowo – ale najlepszym rozwiązaniem w samym zakresie środków leczniczych pozostaje oczywiście wariant całkowicie bez ograniczeń i listy.

---

❓ Najczęściej zadawane pytania

Czym różni się taryfa z listą środków leczniczych od taryfy bez listy? Taryfa z listą zwraca koszty tylko wymienionych środków (często wg listy pomocy federalnej). Taryfa bez listy pokrywa wszystkie środki lecznicze — ale bywa droższa.

Jaki wariant środków leczniczych jest dla Ciebie najlepszy? Optymalnie: 100% zwrotu bez limitu kwotowego. Jeśli Twój klient przywiązuje wagę do tej ochrony, celuj w taryfę z pełnym zabezpieczeniem — nawet jeśli większość ofert pracuje z listami.

Gdzie sprawdzić, jakie ograniczenia ma konkretna taryfa? W OWU — tam są jasno opisane wartości procentowe, limity kwotowe i ewentualne listy. Morgen & Morgen uwzględnia też ten aspekt w swoich ocenach.

---

📞 Potrzebujesz pomocy przy wyborze PKV z dobrą ochroną środków leczniczych? Porozmawiajmy — znajdziemy taryfę dopasowaną do Twoich potrzeb. Skontaktuj się z nami →