18 miesięcy na zwolnieniu lekarskim i niezdolny do pracy — dlaczego?

Historia Herberta, jego operacji serca, 18 miesięcy zwolnienia lekarskiego i dlaczego mimo to nie chciał być uznany za niezdolnego do wykonywania zawodu. Więcej o naszej pierwszej sprawie odszkodowawczej w LV 1871.

Nasz klient, nazwijmy go Herbert, jest samozatrudnionym doradcą biznesowym i w połowie lat czterdziestych zawarł za naszym pośrednictwem ubezpieczenie na wypadek niezdolności do zawodu (Berufsunfähigkeitsversicherung — BU).

W tym wieku nie jest to wcale takie niezwykłe: wiele osób robi dopiero w późniejszym wieku prawdziwą karierę i nagle zdaje sobie sprawę, że dotychczasowe zabezpieczenie nie odpowiada znacznie wyższym dochodom.

Ponieważ możliwości podwyższenia sumy ubezpieczenia w istniejących umowach często nie są już dostępne, kończy się na zawarciu kolejnej umowy.

Zawarcie ubezpieczenia BU w połowie lat czterdziestych

Już w tym czasie, czyli w połowie lat czterdziestych, Herbert miał kilka chorób przewlekłych i czynników ryzyka. Po szczegółowej analizie jego historii zdrowotnej oraz anonimowym zapytaniu o ryzyko (Risikovoranfrage) wybór padł na ubezpieczenie niezdolności do zawodu (BU) oferowane przez LV 1871. Ubezpieczyciel zaoferował mu ochronę ubezpieczeniową za nieco wyższą składkę i z wyłączeniem dwóch chorób przewlekłych.

Dla Herberta było to mimo wszystko dobre rozwiązanie, ponieważ jedna z wyłączonych chorób przewlekłych nie miała większego znaczenia dla jego zawodu — a pieniędzy mu nie brakowało.

Również przy ubezpieczeniu BU Herberta zadbaliśmy — jak praktycznie zawsze — o to, aby umowa zawierała tzw. klauzulę niezdolności do pracy (Arbeitsunfähigkeitsklausel): czyli czasowo ograniczone świadczenie ubezpieczyciela, gdy jest się „tylko" na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 6 miesięcy, a nie jest się jeszcze niezdolnym do wykonywania zawodu. Dlaczego tak pilnie zalecamy tę klauzulę AU, Herbert miał docenić dopiero kilka lat później.

Poważna operacja serca na początku lat pięćdziesiątych

Na początku 2023 roku Herbert musiał przejść poważną operację serca z powodu poszerzenia aorty głównej: przy rekonstrukcji zastawki aorty (Aortenklappenrekonstruktion) otwierana jest klatka piersiowa, a zastawka serca jest zastępowana protezą z tworzywa sztucznego.

Operacja przebiegła pomyślnie, ale mostek został uszkodzony. Nastąpiła rehabilitacja, zwolnienie za zwolnieniem — kości jednak nie chciały się tak szybko zrosnąć, jak oczekiwano.

W tym momencie Herbert zwrócił się do nas — i oczywiście pomogliśmy mu również teraz. LV 1871 wypłacił Herbertowi dodatek rehabilitacyjny (Reha-Beihilfe) w wysokości 550 euro.

Kolejne zwolnienia lekarskie jedno za drugim

Od 01.04.2023 Herbert był nieprzerwanie na zwolnieniu lekarskim i informował nas na bieżąco. Dzięki temu mogliśmy pod koniec sierpnia 2023 poinformować LV 1871, że musi złożyć wniosek o świadczenia z tytułu niezdolności do pracy (Arbeitsunfähigkeit) trwającej dłużej niż 6 miesięcy.

W tym momencie umowa miała około siedmiu lat. Ubezpieczyciel mógł ją jeszcze zaskarżyć, gdyby Herbert przy zawarciu umowy dopuścił się oszustwa (arglistige Täuschung).

Dlatego LV 1871 najpierw zażądał informacji od kasy chorych (Krankenkasse) i lekarza rodzinnego — dotyczących okresu, o który pytano we wniosku ubezpieczeniowym przy zawieraniu umowy. To właśnie jest powód, dla którego zawsze zalecamy, aby już przed zawarciem ubezpieczenia BU samodzielnie uzyskać takie informacje.

Herbert sam zdobył dokumenty. Pomogliśmy mu również w tym — i złożył formalny wniosek o świadczenia z tytułu niezdolności do pracy pod koniec września 2023.

LV 1871 nie znalazł żadnych dowodów na oszustwo i uznał niezdolność do pracy po około 3 tygodniach.

Łącznie Herbert był pełne 18 miesięcy na zwolnieniu lekarskim. Tyle czasu minęło, zanim jego lekarz ponownie dał zielone światło do wznowienia działalności zawodowej. LV 1871 wypłacił około 27 000 euro.

Dlaczego od razu nie złożyć wniosku o świadczenia z tytułu niezdolności do zawodu?

Jeśli ktoś nie może wykonywać swojego zawodu z powodów zdrowotnych dłużej niż 6 miesięcy, jest to uważane za przesłankę przewidywanej trwałej niezdolności. Przy składaniu wniosku o świadczenia z tytułu niezdolności do zawodu (Berufsunfähigkeit) 6 miesięcy musi zostać przewidywalnie osiągniętych. Dlaczego więc Herbert tego nie zrobił?

Nie ma stałej granicy czasowej między niezdolnością do pracy a niezdolnością do zawodu

Wbrew temu, czego wielu się spodziewa, w ubezpieczeniach prywatnych nie ma dokładnej granicy czasowej, do kiedy uważa się za niezdolnego do pracy (arbeitsunfähig), a od kiedy za niezdolnego do wykonywania zawodu (berufsunfähig).

Zawsze zależy to od indywidualnych okoliczności, diagnoz i prognoz. A także od odpowiedniej argumentacji.

Albo niezdolność do pracy, albo niezdolność do zawodu

Bez względu na to, jak się argumentuje i jak chce postępować: trzeba zdecydować, czy chce się być uznanym za niezdolnego do pracy (wtedy płaci ubezpieczenie dziennego chorobowego — Krankentagegeldversicherung) czy za niezdolnego do zawodu (wtedy ubezpieczenie dziennego chorobowego już nie płaci).

Zasiłek chorobowy plus dzienny chorobowy plus świadczenia AU z ubezpieczenia BU

Herbert jest ubezpieczony w ustawowej kasie chorych (gesetzliche Krankenversicherung) i ma również prywatne ubezpieczenie dziennego chorobowego (Krankentagegeldversicherung).

Ustawowa kasa chorych płaci maksymalnie przez 72 tygodnie zasiłek chorobowy (Krankengeld). Ale w 2024 roku nie więcej niż 3 623 euro miesięcznie — a od tego potrącane są jeszcze składki społeczne.

Dodatkowo Herbert ma prywatne ubezpieczenie dziennego chorobowego. Wypłaca ono świadczenia tak długo, jak długo jest się — zgodnie z jego własną definicją — niezdolnym do pracy, a nie niezdolnym do wykonywania zawodu.

Ubezpieczenie niezdolności do zawodu (BU) płaci (jeśli zawiera klauzulę AU) ubezpieczoną emeryturę tak długo, jak długo jest się na zwolnieniu lekarskim, ale czasowo ograniczone do całego okresu trwania umowy.

Aby od razu rozwiać wszelkie nieporozumienia: Nawet z zasiłkiem chorobowym, dziennym chorobowym i świadczeniem AU od LV 1871, Herbert miał nadal znacznie mniej niż dochody, które wcześniej osiągał jako osoba samozatrudniona.

Przemawiała za niezdolnością do pracy

Herbert był leczony w trakcie zwolnienia lekarskiego i była prognoza, że mostek się zrośnie. Pytanie brzmiało jedynie, jak długo to potrwa.

Również po to, by nie zagrażać procesowi gojenia, wystawiano zwolnienie lekarskie.

Wszystko to przemawia raczej za niezdolnością do pracy niż za niezdolnością do zawodu.

Uznanie za niezdolnego do zawodu kosztowałoby Herberta dzienny chorobowy

Gdyby Herbert złożył wniosek o świadczenia z tytułu niezdolności do zawodu (i je otrzymał), byłby to dla jego ubezpieczyciela dziennego chorobowego uzasadniony powód do wstrzymania wypłaty dziennego chorobowego.

Herbert otrzymałby więc jako osoba niezdolna do zawodu mniej pieniędzy. Dlaczego miałby tego chcieć?

Podsumowanie

Po raz kolejny klauzula AU spowodowała, że jeden z naszych klientów mniej lub bardziej bezproblemowo otrzymał świadczenia ze swojego ubezpieczenia niezdolności do zawodu.

Obsługa sprawy odszkodowawczej w LV 1871 nie przebiegła może idealnie, ale była w pełni zadowalająca.

Dobra klauzula niezdolności do pracy (Arbeitsunfähigkeitsklausel) zapewnia ubezpieczonym szybszy dostęp do świadczeń ubezpieczyciela. Z uwagi na opisane możliwości konstrukcyjne może być ona cenna nawet wtedy, gdy istnieje już ubezpieczenie dziennego chorobowego.

Wskazówka: Należy jednak wcześniej ustalić z ubezpieczycielem dziennego chorobowego, jak ten traktuje wypłatę z ubezpieczenia niezdolności do zawodu: niektórzy ubezpieczyciele zdrowotni nie mają z tym problemu, jeśli wypłata następuje z tytułu niezdolności do pracy (Arbeitsunfähigkeit). Inni nie chcą się na to zgodzić, a niektórzy natychmiast wstrzymaliby wypłatę dziennego chorobowego.

Słowa kluczowe: zabezpieczenie zdolności zarobkowej, klauzula AU, doświadczenia, LV 1871